Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Selama inspeksi rutin, tim menemukan bahwa palka evakuasi darurat dari ruang mesin ke dek tidak dapat dibuka. Palka yang terletak di dekat bitts tambat buritan tersebut terhalang oleh tali tambat yang sedang dililitkan. Hanya 2 hingga 3 sentimeter tali yang menjulur melewati tepi bitts sudah cukup untuk menghalangi palka terbuka—sebuah detail kecil yang bisa berakibat fatal dalam keadaan darurat.
Komentar CHIRP
Masalah ini bersumber dari tahap perancangan kapal. Pengaturan tambat dan rute evakuasi darurat dikembangkan menggunakan perangkat lunak CAD dan disetujui karena dianggap telah mematuhi peraturan terkait. Namun, tampaknya tidak ada yang memeriksa secara fisik bagaimana sistem-sistem ini akan bekerja bersama dalam kondisi nyata di lapangan. CHIRP mengetahui beberapa insiden serupa, seperti yang dilaporkan kepada International Marine Contractors Association (IMCA) dan telah menyurati International Association of Classification Societies (IACS) untuk meningkatkan kesadaran akan masalah ini.
Masalah ini baru terlihat ketika kapal sedang bersandar di dermaga atau sedang ditarik (under tow), padahal justru pada saat-saat itulah rute evakuasi harus berfungsi penuh. Ketidakmampuan membuka palka darurat karena beberapa sentimeter tali tambat merupakan kelalaian desain yang kritis dengan konsekuensi yang berpotensi parah. Palka evakuasi darurat yang terhalang telah menyebabkan kematian di masa lalu, contohnya pada insiden Marchioness di Sungai Thames.
Hal ini menyoroti perlunya pemeriksaan operasional yang praktis selama tahap perancangan dan persetujuan kapal-kapal baru, bukan hanya validasi digital. Keselamatan tidak hanya bergantung pada kepatuhan, tetapi juga pada fungsionalitas yang teruji. Ini menggarisbawahi perlunya pemikiran risiko yang terintegrasi yang mencakup operasi rutin, tata letak desain, dan sistem inspeksi. Sistem darurat harus terus-menerus divalidasi terhadap realitas praktik kerja di atas kapal.
Memasukkan rute evakuasi ke dalam proses familiarisasi Anda, terutama saat bergabung dengan jenis kapal yang berbeda, adalah hal yang sangat penting. Selain itu, palka evakuasi darurat dan jalur aksesnya harus dimasukkan ke dalam latihan-latihan kontingensi agar penggunaannya dapat menjadi bagian dari prosedur keluar (egress) dan masuk (access) selama latihan. Selama inspeksi triwulanan kapal, fungsi dan pengamanan palka evakuasi harus ditinjau oleh seorang perwira dan awak kapal dari departemen yang berbeda.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kesadaran Situasional – Tim perancang dan tim persetujuan gagal mengantisipasi bahwa operasi tambat akan menghalangi rute darurat. Hal ini menunjukkan terbatasnya pandangan ke depan mengenai bagaimana kapal akan digunakan, terutama dalam skenario darurat di mana setiap detik sangat berharga.
Komunikasi – Kemungkinan terjadi komunikasi yang tidak memadai antara perancang, pembuat kapal, dan pemangku kepentingan operasional. Tanpa masukan dari mereka yang memiliki pengalaman langsung di atas kapal, cacat yang tidak kentara namun serius seperti ini bisa luput dari perhatian hingga terlambat.
Kerja Sama Tim – Proses desain tidak memiliki koordinasi lintas disiplin. Insinyur, arsitek perkapalan, tim galangan kapal, dan staf operasional semuanya berperan dalam memastikan sistem berfungsi dengan aman. Dalam kasus ini, kurangnya tinjauan kolaboratif berarti potensi bahaya darurat sudah tertanam sejak hari pertama.
Poin-poin penting
Bagi Para Pelaut – Jangan berasumsi sistem keselamatan berfungsi sesuai rancangan.
Periksa dan uji rute evakuasi secara teratur dalam kondisi dunia nyata, termasuk saat kapal sedang ditambatkan, untuk memastikan rute tersebut fungsional dan praktis. Beranikan diri untuk melapor jika ada sesuatu yang tidak beres, meskipun hal itu sudah sesuai dengan denah kapal.
Bagi Para Manajer – Libatkan staf operasional sejak awal dalam proses desain.
Awak kapal memberikan wawasan penting tentang bagaimana sistem digunakan sehari-hari. Bangun mekanisme peninjauan langsung dan langkah-langkah validasi praktis untuk menemukan risiko sebelum menjadi bahaya bawaan dalam desain.
Bagi Para Regulator – Verifikasi kepatuhan terhadap kondisi nyata, bukan hanya desain.
Kepatuhan desain harus diimbangi dengan kinerja fungsional. Titik akses yang krusial bagi keselamatan harus berfungsi dengan andal dalam semua kondisi operasional, terutama dalam keadaan darurat.