Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Awak kapal menjadwalkan inspeksi rutin 6 bulanan untuk ruang-ruang kosong (void spaces) A, B, dan C, termasuk pengujian isap got (bilge) dan alarmnya. Karena jadwal operasional kapal (0600 hingga 2100), inspeksi direncanakan untuk dilakukan setelah kapal selesai beroperasi atau sebelum jadwal operasional pertama pada hari itu.
Sebagai bagian dari inspeksi, manajer teknis perusahaan datang ke atas kapal untuk memeriksa serangkaian ruang kosong sebagai bagian dari sistem perawatan terencana. Prosedur lengkap untuk memasuki ruang tertutup telah diikuti, dan sistem izin kerja (permit-to-work) yang cermat telah diselesaikan. Tim yang masuk terdiri dari perwira pengawas, manajer teknis perusahaan, AB (Juru Mudi) yang bertugas jaga malam, AB kepala, dan asisten AB, masing-masing dengan peran spesifik yang telah ditentukan untuk menjaga dan mengawasi tangki. Proses masuk ke tangki kosong A dan B berlangsung tanpa insiden, mengikuti praktik standar yaitu masuk melalui akses sisi kiri (port-side).
Setelah menyelesaikan inspeksi bersama manajer teknis, perwira pengawas dan manajer teknis keluar dari ruang kosong C. Pada saat yang sama, AB yang bertugas jaga malam melanjutkan pengujian alarm dan sistem isap got, sambil berkomunikasi dengan kamar mesin. Untuk mengurangi kepadatan percakapan di radio, AB jaga malam tersebut beralih ke saluran lain untuk berkomunikasi dengan kamar mesin. Perwira pengawas memberitahu AB jaga malam bahwa mereka akan menutup penutup akses sisi kanan (starboard) dan bahwa AB tersebut harus keluar melalui sisi kiri (port-side) setelah selesai melakukan pengujian got, seperti yang telah dilakukan sebelumnya pada tangki A dan B. AB jaga malam tersebut tidak mendengar informasi ini karena ia telah beralih ke saluran radio yang lain.
Detektor multi-gas milik AB jaga malam kemudian membunyikan alarm baterai lemah, yang disalahartikan sebagai alarm gas. Ia mengenakan Perangkat Bantu Pernapasan Evakuasi Darurat (EEBD) untuk keluar dari ruang kosong tersebut, dan saat sedang mengenakan tudungnya, radionya terjatuh. Tudung EEBD tersebut mulai berembun.
Dalam keadaan bingung, AB jaga malam tersebut mencoba keluar melalui palka sisi kanan (starboard), yang ternyata sudah ditutup. Kepalanya terbentur penutup palka yang tertutup saat menaiki tangga, sehingga penutup tersebut harus segera dibuka agar ia bisa keluar. Empat hari kemudian, AB jaga malam tersebut melapor bahwa ia merasa tidak enak badan dan sakit kepala, serta mengaitkan gejalanya dengan benturan pada penutup tangki.
Komentar CHIRP
Insiden ini menunjukkan bagaimana satu kegagalan komunikasi, yang diakibatkan oleh pergantian saluran radio, dapat merusak prosedur ruang tertutup yang bahkan telah direncanakan dengan baik. Sebuah instruksi penting mengenai rute keluar yang telah ditentukan tidak diterima oleh satu-satunya awak kapal yang masih berada di dalam ruang kosong tersebut. Hal ini menyebabkan kebingungan dan upaya berbahaya untuk keluar.
AB tersebut bertindak dengan bijaksana ketika detektor multi-gasnya mengeluarkan peringatan baterai lemah, karena ia mengira itu mungkin adalah peringatan gas. Namun, Izin Kerja dan pengarahan singkat (toolbox talk) seharusnya dapat membantu memperjelas jenis-jenis alarm, memastikan perangkat terisi penuh, dan mengonfirmasi bahwa APD (Alat Pelindung Diri) yang benar, seperti helm pengaman, telah dikenakan. Alarm yang tidak terduga itu menyebabkan momen panik, sebuah “efek terkejut” (startled effect). Saat mengenakan tudung penyelamat, jarak pandang AB tersebut berkurang, dan radionya terjatuh, membuatnya kehilangan orientasi dan tidak dapat berkomunikasi.
Sementara itu, tim di luar mulai menutup salah satu palka keluar, saat seseorang masih berada di dalam. Tindakan ini seharusnya tidak pernah terjadi selama operasi masuk ruang tertutup. Hal ini menunda upaya penyelamatan diri AB tersebut dan menyebabkan cedera kepala ketika ia membentur palka yang tertutup.
Akar masalahnya tampaknya adalah kurangnya model mental bersama (shared mental model) di antara tim. Aktivitas lain, seperti pengujian got dan komunikasi yang sedang berlangsung dengan kamar mesin, menambah gangguan karena adanya aktivitas kerja yang bertentangan, sehingga meningkatkan beban kerja kognitif AB tersebut. Meskipun prosedur dan izin kerja telah ada, kasus ini menunjukkan mengapa semua itu harus didukung oleh komunikasi yang jelas dan terkonfirmasi serta koordinasi tugas yang efektif. Yang paling penting, rute keluar tidak boleh dihalangi selama masih ada orang di dalam ruang tertutup.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi – Sebuah instruksi lisan yang penting mengenai rute keluar terlewat karena pergantian saluran radio, tanpa ada konfirmasi yang diminta maupun diberikan.
Kapabilitas – Tugas-tugas yang bertentangan (inspeksi ruang kosong, pengujian got, dan komunikasi dengan kamar mesin) dijadwalkan secara bersamaan, sehingga meningkatkan risiko dan kompleksitas di dalam ruang terbatas.
Kesadaran Situasional – AB tersebut kehilangan orientasi karena salah menafsirkan alarm, terganggunya jarak pandang oleh EEBD, dan radio yang terjatuh, yang menyebabkan ia mencoba keluar melalui palka yang telah ditutup.
Kerja Sama Tim – AB tersebut ditinggal sendirian di dalam ruang kosong sementara tim lain di atas dek mulai mengamankan (menutup) sebuah jalan keluar, yang menunjukkan kurangnya koordinasi dan pemantauan tim yang aktif.
Poin-poin penting
 Bagi Para Pelaut – Gunakan komunikasi putaran tertutup (closed-loop communication). Pastikan bahwa semua komunikasi yang krusial bagi keselamatan telah dikonfirmasi dan dipahami, terutama selama proses masuk ke ruang tertutup. Jangan hanya mengandalkan asumsi atau pola-pola sebelumnya—kesadaran situasional dapat menjadi pembeda antara keselamatan dan cedera serius.
Bagi Para Manajer – Perencanaan yang efektif melibatkan elemen manusia. Perencanaan tugas harus mempertimbangkan interaksi manusia-sistem, keterbatasan peralatan, dan redundansi (cadangan) komunikasi, terutama di bawah tekanan waktu atau operasional. Tim yang terlatih sekalipun memerlukan langkah-langkah pengamanan terhadap miskomunikasi dan kebingungan. Perencanaan yang baik harus menyertakan faktor manusia.
Bagi Para Regulator – Peraturan harus mencerminkan kenyataan. Standar harus mewajibkan adanya sistem pengaman (fail-safe) untuk komunikasi, fungsionalitas peralatan, dan jalur keluar darurat di ruang tertutup. Prosedur harus mencerminkan kondisi dunia nyata, bukan hanya kondisi ideal.