Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Sebuah masalah keselamatan dilaporkan melalui Sistem Manajemen Keselamatan (SMS) perusahaan terkait kapal niaga saat operasi naiknya pandu ke kapal. Pada saat laporan dibuat, kapal memiliki freeboard yang relatif rendah, sekitar 2,5 meter.
Ditemukan bahwa tangga pandu yang telah disetujui sesuai ketentuan SOLAS dipasang tepat di depan tangga tetap yang tersembunyi (recessed) dan terintegrasi pada lambung kapal. Konfigurasi ini menimbulkan bahaya serius selama proses naik ke kapal. Apabila terjadi terpeleset saat berpindah dari kapal pandu, terdapat risiko kaki terperangkap pada celah tangga yang tertanam di lambung. Dengan adanya pergerakan naik-turun antara kapal dan kapal pandu, kondisi tersebut dapat menyebabkan cedera berat, termasuk terjepit atau amputasi.
Karena freeboard yang rendah pada saat itu, tangga pandu tidak digunakan, dan proses naik dilakukan dengan melangkah langsung ke kapal. Nakhoda telah diberi tahu mengenai bahaya tersebut dan menyetujui untuk melanjutkan operasi tanpa menggunakan tangga pandu. Bukti foto terkait pengaturan tersebut juga disampaikan.
Meskipun langkah ini menghindari penggunaan tangga dalam jangka pendek, risiko yang mendasarinya tetap ada. Posisi tangga pandu tidak bebas dari hambatan, sehingga tidak sesuai dengan persyaratan SOLAS. Setiap perubahan freeboard atau kondisi operasional dapat segera memunculkan kembali bahaya tersebut. Keberadaan tangga yang tertanam di lambung merupakan risiko yang berkaitan dengan desain, yang berpotensi memengaruhi operasi perpindahan pandu di masa mendatang serta hasil inspeksi otoritas.
Untuk mengatasi permasalahan ini, tangga pandu harus dipindahkan ke posisi yang bebas dari hambatan. Hal tersebut memerlukan modifikasi struktural, termasuk penyediaan bukaan akses tambahan di geladak yang memenuhi persyaratan.
Laporan ini menekankan pentingnya memastikan pengaturan perpindahan pandu aman dalam seluruh kondisi operasi normal, serta tidak bergantung pada solusi sementara atau penyesuaian prosedural. Permasalahan ini akan disampaikan kepada otoritas terkait untuk mendukung pembelajaran dan mencegah kejadian serupa.
Komentar CHIRP
Laporan ini menyoroti masalah keselamatan yang bersifat struktural dan prosedural, bukan kesalahan individu. Pengaturan perpindahan pandu harus aman dalam seluruh kondisi operasi normal, bukan hanya pada cuaca baik atau ketika sarat kapal berada pada kondisi ideal.
Dalam kasus ini, tangga pandu tidak digunakan karena adanya risiko yang nyata, yang semakin menegaskan kekhawatiran keselamatan—terutama mengingat adanya kejadian fatal yang baru-baru ini terjadi pada proses perpindahan pandu di tempat lain. Hal ini menunjukkan bahwa bahaya tersebut bersifat nyata dan mendesak.
Penggunaan tangga yang tertanam pada lambung merupakan risiko yang berkaitan dengan desain, bukan sekadar pengaturan yang bersifat insidental. Dipahami bahwa lima hingga enam tipe kapal dibangun dengan fitur serupa. Elemen desain yang berpotensi menimbulkan risiko terjepit atau terhimpit harus dinilai secara formal dan, jika diperlukan, diperbaiki. Solusi sementara atau penyesuaian operasional tidak menghilangkan risiko yang mendasari dan kemungkinan tidak akan diterima dalam inspeksi Port State Control.
CHIRP juga mempertanyakan bagaimana pengaturan ini dapat disetujui pada tahap desain. Cekungan pada area lambung yang mengalami tegangan tinggi rentan terhadap konsentrasi tegangan (notch stress) dan berpotensi mengalami korosi yang lebih cepat pada sambungan las di bagian dalam. Terperangkapnya air laut di ruang tersebut semakin meningkatkan risiko korosi serta potensi kebocoran pada lambung.
Perlu ditegaskan kembali bahwa persyaratan SOLAS tidak bersifat interpretatif; ketentuan tersebut harus dipatuhi sebagaimana tertulis.
Mengingat jumlah kapal yang terdampak serta sifat mendasar dari masalah desain ini, CHIRP sedang mempertimbangkan apakah perlu dibuat laporan terpisah yang secara khusus membahas risiko pada kelas kapal tersebut.
CHIRP akan menyampaikan isu ini kepada otoritas terkait untuk mendukung pembelajaran yang lebih luas serta membantu mencegah kejadian serupa.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Desain — Desain awal menimbulkan kesan bahwa pengaturan tersebut dapat diterima dan aman.
Komunikasi — Tidak adanya pertukaran informasi yang bersifat kritis terhadap keselamatan.
Rasa Terlalu Percaya Diri — Menurunnya kewaspadaan akibat kebiasaan, rutinitas, dan penerimaan sebelumnya menyebabkan kondisi tidak aman ini tidak dipertanyakan oleh berbagai pihak.
Kurangnya Kerja Tim — Koordinasi, pemeriksaan silang, serta kesadaran situasional bersama tidak berjalan dengan baik.
Kurangnya Kesadaran — Kesadaran terhadap bahaya maupun konsekuensinya masih rendah.
Poin-Poin Utama
Pembuat Regulasi – Kasus ini menunjukkan bahwa kepatuhan formal saja tidak selalu menjamin keselamatan.
Peralatan dan pengaturan harus dinilai berdasarkan kinerjanya dalam kondisi operasi nyata, khususnya pada aktivitas dinamis seperti perpindahan pandu. Laporan rahasia dapat menjadi peringatan dini yang berharga terhadap risiko desain dan seharusnya dimanfaatkan untuk pembelajaran yang lebih luas, bukan sekadar penyelesaian lokal.
Manajer dan pimpinan perusahaan – Solusi sementara yang digunakan untuk menjaga keselamatan menunjukkan adanya kelemahan mendasar pada sistem atau desain yang perlu diperbaiki.
Pengaturan akses dan tangga pandu sebaiknya diselesaikan melalui solusi desain dan rekayasa, bukan dengan mengandalkan penghindaran prosedural. Kejadian nyaris celaka yang melibatkan interaksi manusia dan peralatan harus diperlakukan sebagai peluang pembelajaran penting dalam sistem manajemen keselamatan.
Awak kapal – Jika pekerjaan tidak aman dengan pengaturan standar, laporkan—meskipun tidak terjadi insiden.
Apabila suatu tugas hanya dapat dilakukan dengan aman melalui penyesuaian atau penghindaran prosedur standar, kondisi tersebut harus dilaporkan. Konfigurasi yang tidak aman tidak boleh menjadi hal yang dianggap normal hanya karena sudah terbiasa. Pelaporan yang jelas dan faktual membantu melindungi orang lain serta mendukung peningkatan keselamatan dalam jangka panjang.