Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
“Nakhoda memerintahkan saya untuk menerbitkan Permit to Work (PTW) bagi ETO agar dapat memasuki tangki bahan bakar ketika kapal sedang berlayar, guna memperbaiki lampu bawah air.
Penilaian risiko telah dilakukan dan menunjukkan bahwa bahan bakar tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan serta ruang tersebut tidak dapat diventilasi hingga mencapai tingkat yang aman. Berdasarkan hal tersebut, pekerjaan ditolak.
Meskipun demikian, nakhoda tetap bersikeras agar pekerjaan dilanjutkan. Saya menolak menerbitkan PTW karena permintaan tersebut bertentangan dengan COSWP dan pedoman yang berlaku terkait masuk ke ruang tertutup. Nakhoda menyatakan bahwa saya tidak memiliki kewenangan untuk menolak, meskipun saya menjabat sebagai Petugas Keamanan di kapal.
Saya tetap berpegang pada keputusan awal, dan pekerjaan tersebut tidak dilaksanakan.”
Komentar CHIRP
Laporan ini menyoroti situasi pemeliharaan di mana pengaman keselamatan yang telah ditetapkan berfungsi sebagaimana mestinya. Hasil tersebut tidak terjadi secara kebetulan, melainkan berkat tindakan profesional dari Petugas Keamanan kapal yang secara tepat menerapkan sistem manajemen keselamatan serta menegakkan proses permit to work (PTW) di tengah tekanan.
Pekerjaan yang direncanakan melibatkan masuk ke dalam tangki bahan bakar saat kapal sedang berlayar. Petugas Keamanan dengan tepat mengidentifikasi bahwa tangki tidak dapat sepenuhnya dikosongkan maupun diventilasi secara memadai, sehingga kondisi tersebut tidak memenuhi persyaratan COSWP maupun pedoman yang berlaku terkait masuk ke ruang tertutup. Atas dasar itu, Permit to Work ditolak dan pekerjaan tidak dilanjutkan. CHIRP menilai keputusan ini sebagai langkah keselamatan yang tepat, proporsional, dan profesional.
Namun demikian, hal yang menjadi perhatian adalah adanya upaya untuk menantang proses PTW serta kewenangan Petugas Keamanan. Sistem PTW dirancang sebagai penghalang keselamatan formal, khususnya untuk kegiatan berisiko tinggi seperti masuk ke ruang tertutup. Efektivitasnya bergantung pada pemahaman bersama bahwa izin dapat ditolak apabila risiko tidak dapat dikendalikan secara memadai, terlepas dari tekanan operasional maupun komersial.
CHIRP mencatat bahwa masuk ke ruang tertutup dalam tangki bahan bakar masih menjadi penyebab utama kecelakaan maritim serius dan korban jiwa. Pedoman industri secara tegas menyatakan bahwa kegiatan tersebut tidak boleh dilakukan kecuali ruang telah dipersiapkan dengan benar, diuji, dan dipastikan aman. Upaya untuk mengabaikan pengendalian ini akan merusak tujuan sistem manajemen keselamatan dan meningkatkan risiko terjadinya konsekuensi yang serius. Pertanyaan yang patut diajukan kepada perancang kapal adalah mengapa perlengkapan lampu harus diakses melalui tangki bahan bakar.
Kasus ini juga menegaskan pentingnya kejelasan peran dan kewenangan di atas kapal. Apabila tanggung jawab Petugas Keamanan tidak dipahami atau didukung sepenuhnya oleh tingkat komando, maka keputusan keselamatan berisiko dianggap sebagai sesuatu yang dapat dinegosiasikan, bukan kewajiban yang harus dipatuhi.
CHIRP sepenuhnya mendukung profesionalisme Petugas Keamanan dalam mempertahankan keputusan tersebut serta melaporkan kejadian ini secara rahasia. Operator kapal dapat memanfaatkan kasus ini untuk meninjau kembali pemahaman mereka terkait persyaratan masuk ke ruang tertutup, kewenangan dan tanggung jawab dalam sistem Permit to Work, serta mekanisme penyelesaian perbedaan pendapat terkait keselamatan dalam struktur komando kapal.
Menjaga lingkungan kerja yang memungkinkan kekhawatiran keselamatan disampaikan, didukung, dan dihormati tanpa diperdebatkan merupakan fondasi penting dalam manajemen keselamatan yang efektif. CHIRP akan terus memberikan dukungan bagi pihak yang menghadapi situasi serupa.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi — Situasi ini menunjukkan konflik yang jelas antara otoritas dan tanggung jawab keselamatan. Meskipun Petugas Keamanan telah menyampaikan penolakannya, kejadian ini menegaskan pentingnya sikap tegas dalam menegakkan aturan keselamatan.
Tekanan — Laporan ini secara langsung menunjukkan tantangan dalam menolak instruksi yang tidak aman dari atasan, yang dalam konsep Deadly Dozen merupakan faktor yang dapat memicu kecelakaan jika diabaikan.
Praktik Lokal — Nakhoda berupaya mengabaikan prosedur keselamatan yang telah ditetapkan serta pedoman COSWP.
Budaya — Nakhoda tidak menunjukkan budaya keselamatan, sementara Safety Officer justru menegakkan nilai-nilai perusahaan. Ada kemungkinan bahwa pengabaian pengaman keselamatan seperti PTW merupakan praktik yang sering terjadi.
Poin-Poin Utama
“Sistem keselamatan hanya akan efektif apabila kewenangan untuk menghentikan pekerjaan yang tidak aman dipahami, dihormati, dan didukung pada setiap tingkat di atas kapal.”
Bagi Pembuat Regulasi – Laporan ini menunjukkan bahwa kepatuhan tidak dapat diasumsikan hanya karena prosedur telah tersedia. Manajemen keselamatan yang efektif bergantung pada kejelasan kewenangan, peran, serta penguatan budaya keselamatan di atas kapal. Sistem Permit to Work harus dipahami sebagai penghalang keselamatan, bukan sekadar alat administrasi. Petugas Keamanan harus diberi kewenangan yang jelas untuk menghentikan pekerjaan yang tidak aman tanpa takut dipertanyakan atau mendapat tekanan.
Bagi Manajer/Pimpinan Perusahaan – Insiden ini menunjukkan kesenjangan antara prosedur yang dirancang dan praktik yang terjadi di lapangan. Kebijakan terkait masuk ke ruang tertutup dan kewenangan PTW harus didukung oleh pesan yang konsisten kepada nakhoda dan perwira senior. Pelatihan perlu secara langsung membahas kesenjangan otoritas dan menegaskan bahwa menolak pekerjaan yang tidak aman merupakan tanggung jawab kepemimpinan, bukan hambatan operasional.
Bagi Awak Kapal – Laporan ini menunjukkan pentingnya bersuara dan mematuhi proses keselamatan yang telah ditetapkan, bahkan ketika berada di bawah tekanan. Menolak pekerjaan yang tidak aman merupakan bagian yang sah dan penting dari profesionalisme pelaut. Sistem keselamatan hanya dapat melindungi awak kapal apabila individu mempercayainya dan saling mendukung dalam penerapannya.