Relatório inicial
O oficial de serviço detectou um aviso de luz de navegação com defeito no sistema de alarme de controle de luzes de navegação do passadiço enquanto o navio estava no mar. O problema foi reportado ao chefe de máquinas e ao comandante, mas devido ao estado do mar, optou-se por esperar até que a embarcação estivesse atracada antes de subir.
Assim que o navio atracou, enquanto o restante da tripulação estava ocupado preparando o passadiço, o chefe de máquinas subiu no mastro sem preencher a permissão de trabalho em altura e não utilizava o cinto de segurança. Enquanto o chefe de máquinas estava no mastro, as ondulações geradas por uma embarcação que passava balançaram o navio violentamente, fazendo com que o tripulante caísse e quebrasse o braço.
Comentário CHIRP
A decisão de adiar o serviço a ser executado no mastro durante a navegação foi correta. Quando o navio está atracado, seu movimento ainda pode ser afetado, independentemente do seu tamanho, especialmente porque a estabilidade do navio pode mudar significativamente durante as operações de carga, abastecimento e lastro. Entrar em contato com a autoridade portuária para verificar a movimentação da embarcação durante a execução do trabalho é uma prática padrão.
O fato de o chefe de máquinas ter subido tão rapidamente indica uma pressão de tempo autoimposta para concluir a tarefa o mais rápido possível. Da mesma forma, não seguir os procedimentos de segurança antes de subir sugere que ele agiu com excesso de confiança (também conhecido como síndrome “Isso não vai acontecer comigo”). É preocupante a constatação de uma fraca cultura de segurança e liderança em segurança: se outros virem o chefe de máquinas (que muitas vezes é o oficial de segurança do navio) a tomar atalhos de segurança, como é que isso incentiva os demais tripulantes a seguirem os procedimentos de segurança?
Fatores relacionados a este relatório
Cultura – Quando se trata de cultura de segurança, os oficiais seniores devem liderar pelo exemplo e modelar os comportamentos de segurança que desejam que sua equipe adote. Como diz o ditado, é melhor dar o exemplo do que ser um!
Alerta- Certificar-se de que o comandante/oficial de segurança e a tripulação estavam cientes de que a luz seria reparada teria alertado a todos sobre a exigência de usar a permissão de trabalho em altura. Sua embarcação opera um sistema de permissão de trabalho em altura?
Consciência situacional – Estar ciente de que, mesmo em um porto onde as condições não são tão afetadas por fatores ambientais, às vezes você pode ignorar a ação dinâmica em sua embarcação ao passar por outras.
Pressão – Parecia haver pressão para que o trabalho fosse feito. Esse trabalho deveria ter sido destinado aos tripulantes que estão mais acostumados a trabalhar em altura. A permissão de trabalho em altura deveria ter sido providenciada pelo chefe de máquinas. Como você controla as suas permissões de trabalho? Você sabe qual é a função do seu oficial de segurança a bordo?