Relatório inicial
Durante as operações de descarga de carga de carvão, o oficial de serviço notou que a tampa do elipse entre os porões de carga 2 e 3 havia sido deixada aberta sem nenhum sinal de aviso.
Mais tarde, foi descoberto que o trabalho havia sido interrompido e o acesso foi deixado aberto antes do início do carregamento. Em uma reunião de segurança realizada posteriormente, foi esclarecido que o acesso ao local exigia uma autorização de entrada em espaço confinado, juntamente com uma avaliação de risco adequada. Devido à natureza da carga, a estrutura do banco poderia conter níveis perigosos de gás metano.
Comentário CHIRP
A entrada em espaços confinados exige uma permissão de trabalho, que deve ser assinada e posteriormente fechada assim que a tarefa for concluída. Isso pode não ter sido feito corretamente na ocasião anterior em que foi aberto e é uma violação grave dos requisitos de entrada em espaços confinados, indicando deficiências significativas nos procedimentos de segurança do navio.
Embora incomuns, esses incidentes enfatizam a necessidade crítica de inspeções completas antes do início das operações de carregamento. Inspetores independentes normalmente verificam os porões, mas se a nova carga for a mesma que a anterior, essa inspeção pode ter sido omitida ou conduzida do convés, deixando o elipse aberto passar despercebido.
Os riscos potenciais dessas omissões são graves, principalmente com a carga entrando no compartimento, o que dificultaria a recuperação, especialmente porque o gás metano pode se acumular na área, criando um risco de incêndio ou explosão.
Fatores relacionados a este relatório
Capacidade — A tripulação não tinha a capacidade necessária para executar adequadamente os procedimentos básicos de entrada em espaços fechados. Garantir que o porão de carga esteja seguro e pronto para a próxima carga é vital para manter a segurança a bordo.
Comunicações — Parece haver uma falha na comunicação na embarcação, conforme evidenciado pela falha em proteger a tampa do elipse. Esta peça crucial do equipamento foi esquecida, indicando uma cultura de relatórios fraca que precisa ser abordada.