Adam Parnell
FEEDBACK
MFB 71
Abordando fatores comuns no Setor Marítimo
Nesta edição, focamos em três fatores críticos que afetam a segurança marítima: falhas de comunicação, pressão para atender demandas comerciais e supervisão inadequada. Esses problemas recorrentes ressaltam a necessidade urgente de práticas aprimoradas e uma cultura de segurança mais forte na indústria.
Em primeiro lugar, a comunicação eficaz desempenha um papel vital na garantia de operações seguras. No caso do incidente de desligamento de energia (M2109), a falta de comunicação entre o chefe de máquinas e a equipe do passadiço resultou em um apagão. Da mesma forma, incidentes envolvendo falha de máquinas (M2117) e informações incorretas trocadas entre o comandante e o prático (M2118) destacam os riscos de comunicação inadequada. O incidente envolvendo dificuldades de comunicação (M2113) destaca a importância da proficiência em inglês marítimo para um trabalho em equipe eficaz e resposta a emergências.
Em segundo lugar, a pressão para atender às demandas comerciais muitas vezes cria conflitos com considerações de segurança. Embora muitas empresas afirmem que a segurança é sua principal prioridade, esse compromisso não se reflete consistentemente nas demandas comerciais impostas às embarcações ou no tempo e recursos destinados a elas.
Por fim, supervisão e monitoramento insuficientes podem contribuir para práticas inseguras. O incidente envolvendo supervisão inadequada e avaliação de risco ao pintar o costado do navio (M2107) ilustra claramente as consequências perigosas de priorizar cronogramas em detrimento da segurança. Além disso, a colisão com um iate (M2114) ressalta a importância de manter uma vigilância adequada e permanecer vigilante em águas movimentadas.
Para abordar essas questões, a indústria marítima deve promover uma cultura de segurança e comunicação aberta. As empresas devem investir em treinamento e desenvolvimento contínuos para garantir a proficiência em áreas críticas, como comunicação e avaliação de riscos. Supervisores e oficiais devem tomar medidas proativas para garantir a segurança de sua tripulação e operações, incluindo supervisão adequada e adesão aos procedimentos estabelecidos.
Além disso, os órgãos reguladores devem desempenhar um papel importante na aplicação dos padrões de segurança e na promoção das melhores práticas. Inspeções e avaliações regulares podem ajudar a identificar áreas de melhoria e responsabilizar as empresas pela manutenção de altos padrões de segurança.
Ao abordar esses temas-chave e implementar as mudanças necessárias, a indústria marítima pode aumentar a segurança, prevenir acidentes e proteger o bem-estar de tripulações e embarcações.
Até a próxima edição – fique seguro!
-
M2117
–
Condições da Máquina desconhecidas
Condições da Máquina desconhecidasRelatório inicial
Enquanto navegava pelo canal principal do porto, uma grande embarcação sofreu uma falha no motor principal. O prático informou as autoridades costeiras e os rebocadores foram imediatamente enviados. A velocidade da embarcação no momento da falha do motor era de dez nós e ela poderia manter seu rumo até ficar livre de qualquer perigo sob seu seguimento.
A causa – um bloqueio na linha de combustível – foi rapidamente relatada como solucionada e o motor principal foi partido novamente. Neste ponto, a embarcação ainda estava com cinco nós, e então navegou de volta para o canal principal. O prático dispensou os rebocadores após o comandante verificar que o motor principal estava funcionando corretamente.
O prático então desembarcou, mas logo em seguida, ouviram o comandante entrar em contato com a autoridade de terra para solicitar um fundeadouro para reparar o motor principal, contrariando o que havia dito ao prático a bordo.
Comentário CHIRP
Por favor, consulte M2118 para comentários
-
M2118
–
Informações incorretas passada do comandante ao práticoInformações incorretas passada do comandante ao práticoRelatório inicial
O prático embarcou em uma embarcação madeireira pouco antes de entrar no porto. Nenhum defeito foi relatado durante a conversa com o comandante. Quando a embarcação passou pelo quebra-mar, o prático (agora na asa de boreste do passadiço) pediu máquina devagar à ré. O comandante transmitiu a ordem ao imediato dentro do passadiço, mas o indicador de rotação do motor na asa do passadiço continuou a mostrar a propulsão à vante. Acreditando que o comandante ou o imediato haviam ouvido mal a ordem de ir à ré, o prático repetiu a ordem. O comandante assegurou ao prático que o motor havia dado ré, mas que o indicador na asa estava errado. Como medida de precaução, o prático solicitou que os rebocadores se aproximassem mais cedo do que o necessário, e a embarcação atracou com segurança.
Após a atracação, o chefe de máquinas compareceu ao passadiço e informou ao comandante e ao prático que o problema havia sido resolvido. O prático perguntou qual era o problema e o chefe respondeu que havia um problema no cabeamento dentro do indicador. O prático conversou com o comandante, lembrando-o de que não havia declarado nenhum defeito durante a troca de informações.
Comentário CHIRP
Antes de entrar ou sair de um porto, todos os equipamentos devem ser testados para garantir que estejam funcionando conforme o esperado. Da mesma forma, quaisquer defeitos descobertos devem ser repassados durante a troca de informações entre o prático e o comandante.
O CHIRP recebe cada vez mais relatos de comandantes que não querem declarar deficiências materiais aos práticos, que só vêm à tona quando a embarcação não manobra conforme o esperado, aumentando assim o risco de acidentes e fatos da navegação.
Alguns comandantes temem que, ao declarar defeitos, possam ser submetidos a uma inspeção do Port State Control. Ironicamente, muitos práticos dizem ao CHIRP que uma embarcação que declara defeitos proativamente provavelmente será vista como tendo uma boa cultura de segurança a bordo e, portanto, terá menos probabilidade de ser inspecionada!
Em alguns casos, as pressões comerciais muitas vezes entram em conflito com a segurança. O melhor lugar para realizar reparos é no cais, onde o suporte técnico e as peças de reposição podem ser adquiridos com mais facilidade. Se uma embarcação perder a partida programada por causa do tempo para consertar o defeito, então esta deve ser aceita como a opção mais segura. Isso é preferível a perder o controle da embarcação e sofrer danos catastróficos devido a uma avaria porque o defeito não foi corrigido.
O CHIRP incentiva as empresas a conduzir o gerenciamento proativo de riscos em suas frotas e capacitar seus comandantes e chefes de máquinas a tomar ações de segurança positivas para mitigar os riscos. A reação exageradamente prudente é sempre melhor. Por fim, capacitar a equipe para tomar decisões ousadas de permanecer no porto para realizar reparos de defeitos é essencial para garantir a segurança da tripulação e da própria embarcação. Ao promover uma cultura de segurança, com comunicação aberta e fornecer o treinamento e os recursos necessários, as organizações podem ajudar a garantir que todos os membros da tripulação estejam preparados para identificar e resolver possíveis problemas com a embarcação de maneira rápida e eficaz.
Fatores relacionados a este relatório
Pressão – As empresas devem estar cientes de que a pressão inadequada sobre as tripulações para cumprir os prazos comerciais compromete a segurança, prejudicando a tomada de decisões e dificultando a conclusão tempestiva e eficaz de manutenções ou reparos.
Comunicação – Para manter a segurança da navegação, os comandantes devem relatar de forma aberta e transparente quaisquer defeitos durante a troca d einformações entre o comandante e o prático. Deixar de fazê-lo põe em risco a integridade das operações de praticagem.
Trabalho em equipe – Compartilhe os problemas com sua equipe e sempre incentive os desafios para garantir que os problemas sejam cuidadosamente considerados. No relatório M2117, o problema não foi corrigido e no segundo relatório, M2118, o problema conhecido não foi comunicado. Adote um modelo mental compartilhado quando confrontado com problemas operacionais ou técnicos.
Cultura – relatórios abertos criam confiança, enquanto não passar informações vitais ao prático pode acabar com a confiança.
pressure, poor_communication, teamwork -
M2113
–
Dificuldades de comunicação dificultam a compreensãoDificuldades de comunicação dificultam a compreensãoRelatório inicial
Um prático encontrou grandes problemas de comunicação ao falar com o comandante, que tinha pouco conhecimento de inglês marítimo. Além de ordens simples, como “boreste 10” ou “muito devagar adiante”, o prático lutou para se comunicar com o comandante. O prático teve dificuldade em integrar-se com a equipe do passadiço, que falavam todos na sua língua e não no inglês marítimo.
Comentário CHIRP
A proficiência em inglês marítimo é um facilitador de segurança essencial. É o idioma oficial da indústria naval e é a base de uma comunicação eficaz.
As Licenças de Colocação e Serviço de Recrutamento (RPSL) desempenham um papel crítico para garantir que os oficiais e tripulantes tenham habilidades linguísticas adequadas em inglês marítimo, o que é essencial para atender aos requisitos do ISM Code. Isso inclui preparação e resposta à emergências, o que requer comunicação rápida e eficiente para evitar situações perigosas.
Uma vez certificados, todos os marítimos devem receber treinamento e desenvolvimento contínuos em inglês marítimo para garantir que suas habilidades de comunicação permaneçam atualizadas e eficazes. Isso pode ser alcançado por vários meios, incluindo cursos de idiomas, programas de treinamento a bordo e avaliações contínuas de proficiência em idiomas.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicação – Como qualquer habilidade, a competência em inglês marítimo desaparecerá rapidamente se não for praticada constantemente, aumentando significativamente a probabilidade de falhas de comunicação ou mal-entendidos. As empresas devem investir em treinamento contínuo de idiomas ao longo da carreira do marítimo. O Port State Control pode desembarcar o comandante se considerar que sua proficiência inadequada em inglês marítimo não atende aos requisitos para operar a embarcação com segurança com terceiros/contratados e equipes de emergência.
poor_communication -
M2109
–
A resposta incorreta a vazamentos de combustível resulta em um corte de energia não intencionalA resposta incorreta a vazamentos de combustível resulta em um corte de energia não intencionalRelatório inicial
A embarcação deixou o dique e seguiu para a prova de mar após um longo período de docagem, onde foram realizados trabalhos em ambos os motores principais. Um especialista em vibração e um inspetor da Sociedade Classificadora também estavam a bordo. Ambos os geradores estavam funcionando e conectados ao quadro elétrico.
Enquanto a embarcação ainda estava dentro do canal do porto, o chefe de máquinas desligou um dos geradores do quadro elétrico, mas o deixou funcionando no modo de resfriamento, porém não informou ao passadiço.
O 2º maquinista estava na praça de máquinas, ao lado dos geradores, auxiliando o especialista em vibração a colher as leituras da caixa redutora. Eles notaram que uma linha de combustível de alta pressão para um dos geradores havia se rompido e estava espirrando óleo no coletor de descarga, que estava bem quente.
O segundo maquinista apertou o botão de parada de emergência do gerador e o navio sofreu uma falha elétrica total no momento em que passava pelos molhes do porto. Como resultado, todo o controle de navegação foi perdido, mas felizmente o gerador de emergência entrou e a energia foi rapidamente restaurada.
Comentário CHIRP
O chefe de máquinas deveria ter solicitado permissão ao passadiço antes de tomar a attitude, para que a equipe do passadiço esteja sempre ciente das limitações de potência e propulsão – especialmente ao manobrar dentro ou fora do porto. Se a informação fosse passada adequadamente na praça de máquinas, quem estava no local também teria conhecimento de que apenas um gerador estava fornecendo energia elétrica para o navio.
Após um longo período de docagem, e em especial quando grandes alterações ou serviços forem executados, as avaliações de perigos e riscos devem ser revistas e devem ser implementados controles reforçados como, por exemplo, vigias adicionais no local à saída do porto.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – É necessário reforçar os procedimentos de comunicação padronizados, especialmente após um longo período de docagem. Tirar o gerador da linha e não comunicar isso à equipe de máquinas e de pasadiço não é uma atitude segura.
Trabalho em equipe – Um nível elevado de trabalho em equipe é necessário para garantir que a praça de máquinas, que foi submetida a revisões e reparos de empresas terceirizadas e da equipe do navio, seja confiável. Considere operar uma rotina de serviço diferenciada e bem mais atenta para o primeiro dia e noite de retorno ao mar. Isso reduz o risco de algo dar errado.
Distrações – Verificar a condição dos equipamentos princiapis e auxiliaries da praça de máquinad deve ser a prioridade, e nada deve distrair a equipe dessa tarefa.
Competência – A docagem exige que a equipe do navio tenha boa adaptabilidade operacional e um elevado nível de conhecimento de risco. A administração deve assegurar que certos membros da tripulação do navio tenham este nível ao planejar as suas docagens.
distraction, lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork -
M2114
–
Abalroamento com um iate em um canal congestionadoAbalroamento com um iate em um canal congestionadoRelatório inicial
Um iate deixou o porto para uma viagem de 4 dias em águas restritas, mas movimentadas. Ventos fortes eram previstos, mas os anemômetros do iate estavam inoperantes.
Durante as 4 horas de serviço noturno (2200-0200 e 0200-0600) a tripulação se dividiu em duplas. Um assumia o timão por 2 horas, enquanto o outro dormia na cabine, e eles trocavam depois. O mar e o vento estavam moderados com pancadas de chuva ocasionais.
O colaborador relatou: “Às 0415 do terceiro dia, estava no comando enquanto seu colega dormia na cabine. O iate estava circulando em um canal de tráfego e o AIS não mostrava embarcações nas proximidades. De repente, uma enorme sombra apareceu por boreste, seguida por um grande estrondo.
O mastro principal mergulhou em direção à popa e quebrou, sendo mantido fora da água apenas pelos cabos. O mastro da mezena permaneceu na posição vertical, mas grande parte do lado de boreste foi seriamente danificada, mas parecia não haver danos abaixo da linha d’água.
O navio que nos abalroou não mostrou sinais de desaceleração e nos arrastou por cerca de 2 milhas, embora o resto da tripulação tenha disparado pirotécnicos para chamar a atenção. Nove dispositivos foram disparados antes que alguém do navio nos notasse, e o navio diminuiu a velocidade para parar e largar o ferro de bombordo. Ao mesmo tempo, também decidi ativar o EPIRB porque seria a única maneira de alguém nos ouvir.
Infelizmente, o alerta DSC do VHF foi inútil porque as antenas foram danificadas e os rádios portáteis tinham alcance limitado. Enviei uma chamada MAYDAY nos aparelhos VHF portáteis, esperando que alguém no passadiço do porta-contêineres nos ouvisse.
Minutos após a ativação do EPIRB, fomos contatados pelo sistema COSPAR SARSAT, para o qual passamos todas as informações. Eles nos disseram que também alertaram a guarda costeira local. No entanto, ninguém apareceu ou fez contato.
Mais de uma hora após o evento, cinco tripulantes do porta-contêineres desceram de uma escada para o iate e, com alguma dificuldade, conseguiram liberar o cordame e as velas do ferro de boreste do navio.
Por volta das 07h00, amarramos tudo o que podíamos e percorremos lentamente as últimas 30 milhas para entrar em nosso porto de destino e atracar com segurança.”
Comentário CHIRP
Este é um relato dramático de um incidente grave e, embora não tenhamos a perspectiva do navio porta-contêineres, ele ressalta várias lições de segurança cruciais.
Nenhuma das embarcações viu a outra, apesar de ambas mostrarem luzes de navegação. No entanto, o alcance das luzes do iate pode reduzir significativamente quando adernado, e a proa alta dos navios porta-contêineres pode criar um grande “ponto cego” por ante à vante do navio para suas luzes e radar. Além disso, a interferência do radar causada por condições de mar moderadas e pancadas de chuva pode prejudicar a detecção de iates e embarcações menores. Muitos iates carregam apenas um receptor AIS, não um transmissor.
Deixar uma pessoa dormir enquanto está de serviço não faz sentido: seu sono será perturbado – levando a uma eventual fadiga – e o timoneiro acaba ficando sem um valioso vigia enquanto navega em águas congestionadas.
Felizmente os pirotécnicos foram disparados e o EPIRB foi ativado, atraindo a atenção do navio porta-contêineres. É essencial ter equipamentos e procedimentos de emergência em caso de tais incidentes. Infelizmente, o alerta DSC do VHF foi inútil devido às antenas danificadas e ao alcance limitado dos rádios portáteis. Isso destaca a importância de verificar e manter regularmente todos os equipamentos de comunicação. Deve-se considerar a colocação da antena VHF em um local mais seguro.
É preocupante que a guarda costeira local não tenha comparecido ou feito contato após ser alertada pelo sistema COSPAR SARSAT. Isso pode ser algo para chamar a atenção das autoridades relevantes para garantir que os protocolos adequados sejam seguidos em emergências.
No geral, é essencial priorizar a segurança e a preparação ao embarcar em uma longa viagem, especialmente em águas movimentadas e congestionadas.
Fatores relacionados a este relatório
Trabalho em equipe – Vigias adicionais para auxiliar o timoneiro são vitais ao operar em águas movimentadas e congestionadas, à noite e em más condições climáticas. Os horários de observação devem ser ajustados para navegar nessas áreas de alto risco.
Pressão – A decisão de realizar uma passagem sem escalas com anemômetros defeituosos, com previsão de mau tempo e uma águas movimentadas sugere que a tripulação estava sob uma pressão de tempo externa ou auto-imposta inapropriada. Esteja ciente e questione tais pressões.
Distrações – As distrações reduzem a consciência situacional. É possível que distrações de carga de trabalho tenham impedido a detecção da embarcação que se aproximava, visto que havia apenas um vigia de plantão.
Fadiga – É possível que um elemento de fadiga tenha contribuído para a falta de vigilância adequada. Uma característica chave da fadiga é a má aceitação do risco. Os quartos de serviço deveriam ser realizados em duplas para atingir uma maior consciência situacional.
fatigue, pressure, distraction, teamwork -
M2107
–
Supervisão inadequada e análise de riscosSupervisão inadequada e análise de riscosRelatório inicial
Nosso colaborador escreveu: “Um navio de cruzeiro estava em um píer adjacente ao nosso local de atracação. Três tripulantes estavam recuperando sua chata de serviços com três marinheiros a bordo quando ela ficou presa por bombordo sob uma das defensas do píer e adernou fortemente, fazendo com que todos os três tripulantes caíssem na água de uma altura aproximada de 2 metros.
Todos eles usavam coletes salva-vidas e conseguiram subir de volta a bordo da chata de serviços, pois não havia escadas verticais no cais. Uma vez a bordo, foram feitas outras duas tentativas de içar a chata usando um pequeno guindaste telescópico instalado no local de amarração. No entanto, ela ficou presa duas vezes novamente sob as defensas, fazendo com que a tripulação caísse novamente na água!
De volta a bordo, eles trocaram de bordo e foram finalmente resgatados pelo outro bordo, que não foi usado inicialmente por causa das condições de tempo que deixaram o mar agitado no porto.
Nenhum deles estava usando qualquer cinto de segurança preso por talabarte à balsa. Infelizmente, esta prática (muito comum na indústria de cruzeiros) de arriar/içar uma chata para pintura com tripulantes a bordo é perigosa e deve cessar. Além disso, não havia graduados ou oficiais supervisionando o trabalho e, mesmo depois dos acidentes, ninguém apareceu!”
Comentário CHIRP
A falta de liderança na supervisão permitiu que uma situação muito insegura se desenvolvesse. Um plano abrangente deve ser desenvolvido para qualquer operação de içamento, com base em uma avaliação de risco abrangente. O posicionamento das defensas dificultou muito a realização dessa operação com segurança.
Os equipamentos utilizados para içar pessoas devem ser projetados especificamente para esse fim e essas operações devem ser adequadamente supervisionadas por uma pessoa qualificada. As diretrizes da IMCA para operações de içamento são uma referência útil: https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/
O CHIRP questiona por que os envolvidos no acidente continuaram trabalhando depois da primeira vez que cairam na água. Felizmente, seus coletes salva-vidas impediram um resultado mais sério.
A Administração da Bandeira entrou em contato com a empresa sobre este incidente.
Fatores relacionados a este relatório
Práticas locais – Içar pessoas em chatas que não foram projetadas para esse fim é uma violação de segurança. Em caso de dúvida, peça para ver o certificado de teste de içamento.
Pressão – A pressão empresarial para manter os padrões estéticos da embarcação levou a uma má tomada de decisão: essa tarefa deveria ter sido remarcada até que as condições climáticas melhorassem ou fosse realizada em outro porto.
Cultura – No mínimo, a cultura de segurança de cada empresa deve capacitar seus funcionários a priorizar a segurança em detrimento da realização de uma tarefa e relatar perigos ou incidentes que comprometam a segurança. Se este não for o caso em sua embarcação, você pode relatar isso ao CHIRP.
Alerta – Utilize a autoridade de interromper o trabalho se acreditar que uma tarefa é insegura e relate suas preocupações a um oficial sênior. O relato de incidentes é vital para que as lições sejam aprendidas e incidentes repetidos sejam evitados.
Pressão – Dado o trabalho que está sendo realizado, a pressão do tempo provavelmente foi um fator para o trabalho não ser supervisionado adequadamente e acelerado. Esse trabalho poderia esperar até que o navio chegasse a um porto onde houvesse mais tempo disponível?
Trabalho em equipe – O “pensamento em grupo” dos três tripulantes da chata de serviços levou ao incidente três vezes. Uma boa liderança teria evitado que isso acontecesse.
Segurança avançada na indústria naval: o surgimento de sistemas automatizados de autolimpeza de embarcações
pressure, teamwork, lack_of_assertiveness