Adam Parnell
FEEDBACK
MFB 68
Segurança. Por design!
Infelizmente, esta edição do FEEDBACK contém vários relatos envolvendo perda de vidas. Eles nos lembram que não podemos relaxar nossa vigilância, mesmo que por um momento, porque as consequências podem ser fatais. Cada morte ou ferimento grave no mar tem repercussões muito além do navio em si, especialmente para as famílias e amigos cujas vidas também são irrevogavelmente afetadas. Então, por favor, fique alerta e faça o seu melhor para garantir que você regresse ao lar em segurança para encontrar sua família. Há uma série de temas em discussão ao longo desta edição, e muitos deles infelizmente serão bem familiares para nossos leitores regulares. Os perigos de trabalhar em altura são bem conhecidos, mas acidentes e fatalidades ainda ocorrem com frequência, como destacamos nas páginas seguintes. Da mesma forma, a importância de garantir a integridade da estanqueidade da embarcação durante operação de reboque pode parecer óbvia, mas recebemos dois relatos em que o perigo foi negligenciado, e evidências de um órgão regulador de que o problema é mais comum do que deveria. Os rebocadores estão se tornando cada vez mais potentes e sofisticados, mas há amplas evidências de que o treinamento no setor de reboque não está acompanhando os avanços da tecnologia. Não seria o momento de as autoridades marítimas nacionais darem uma olhada mais de perto no treinamento desses profissionais e tópicos associados, incluindo os requisitos para que os comandantes de navios com isenções de praticagem estejam familiarizados com as capacidades e limitações dos rebocadores modernos? O design ruim é outra característica que aparece em vários de nossos relatos, mas muitas vezes aceitamos o que nos é dado e tentamos tirar o melhor das embarcações, em vez de apontar as deficiências e exigir que algo seja feito sobre elas. Boas empresas sempre receberão feedback da frota de forma positiva, embora alguns de nossos relatos sugiram que ainda há empresas que estão relutantes em ouvir suas tripulações ou investir recursos em segurança. Isso é decepcionante porque muitos outros setores da indústria reconhecem que a segurança e a eficiência andam lado a lado. Uma empresa segura é uma empresa mais eficiente e lucrativa, e já é hora de mais armadores perceberem isso. Finalmente, temos alguns relatos onde o oficial que provavelmente deveria estar supervisionando um trabalho estava fazendo o trabalho pessoalmente. Remover a supervisão dessa forma deixa uma lacuna óbvia. Você tem mão de obra suficiente para fornecer supervisão adequada em sua embarcação? Até a próxima e se cuidem!
-
M1987P
–
Perigo! Trabalhando em altura!
Perigo! Trabalhando em altura!Relatório inicial
Nosso colaborador nos enviou esta foto de dois marítimos trabalhando em um guindaste (trabalho em altura) enquanto navegavam sob condições climáticas adversas. Eles parecem estar engraxando os cabos (sloping wires) de um guindaste. Suas linhas de vida estão ligadas aos mesmos cabos. Nada os impediria de cair caso escorregassem.
Eles não estão usando capacetes de segurança ou coletes salva-vidas, apesar de estarem perto da borda da embarcação. Esta atividade ocorreu em plena vista da equipe de passadiço, mas os trabalhadores não foram questionados nem parados.
Comentário CHIRP
Um bom design de equipamento pode eliminar riscos de operação e manutenção. Neste caso poderia ter sido possível projetar o guindaste para ser arriado para o convés para permitir que a manutenção ocorresse sem a necessidade do trabalho em altura. Se isso não fosse possível, o projetista poderia ter adicionado degraus de segurança e pontos que permitissem a ancoragem de cintos de segurança, fazendo, desta forma, que a tripulação tivesse acesso seguro e pontos extras para apoio de pés e mãos.
Quando aceitas em serviço pela bandeira e pela sociedade classificadora, as rotinas de manutenção foram auditadas para garantir que estivessem seguras? É improvável que qualquer um dos dois órgãos concorde que enviar pessoas para trabalhar em altura equilibrando-se em cabos cheios de graxa seja um sistema seguro de trabalho.
Então é uma má prática local? Se assim for, é infelizmente uma prática comum que ocorre em muitas embarcações. O CHIRP questiona por que o cabo não pode ser arriado no convés e ser engraxado enquanto é rebobinado no tambor.
Os marítimos estavam usando pantufas – esta é uma maneira comum (mas insegura) de manter seus calçados limpos e evitar sujar o convés com a graxa dos cabos. No entanto, graxa e pantufas aumentam significativamente a probabilidade de escorregar e cair, e você deve considerar cuidadosamente os riscos se decidir usá-los.
O tripulante de macacão branco parece estar usando apenas um cinto simples ao redor da cintura, não um cinto do tipo paraquedista. Um cinto incorreto ou mal colocado aumenta o risco de lesões ao chegar a uma parada repentina no final do cabo.
Os trava-quedas reduzem esse choque, mas precisam que você caia entre 2 e 4 metros para que funcionem corretamente. Se não houver espaço suficiente para cair essa distância sem atingir um objeto ou o convés, o usuário pode atingir esses objetos a toda velocidade e ficar seriamente ferido. Na fotografia os tripulantes provavelmente cairiam sobre o guindaste antes que seus cintos de segurança pudessem funcionar.
A Síndrome da Suspensão Inerte, algo típico em quem trabalha suspenso por cinto de segurança, restringe a circulação sanguínea e pode causar dificuldades respiratórias (isso é muitas vezes chamado de “trauma de suspensão”) se você não for resgatado dentro de 15 minutos. Se você for enviado para trabalhar em altura usando um cinto, certifique-se de que há um plano de resgate disponível. Um plano de resgate é um procedimento pré-planejado para resgatar alguém suspenso em altura em um cinto. Também deve ser treinado regularmente para garantir que possa ser feito com segurança e rapidez.
Se sua embarcação usa cintos de segurança para trabalhar em altura, certifique-se de que há um plano de resgate no local.
O CHIRP questiona o porquê de essa tarefa não ter sido adiada até que o tempo melhorasse e se pergunta se este é um indicador de que a programação do navio estava muito apertada para permitir que a manutenção fosse concluída de forma adequada e segura.
Fatores relacionados a este relatório
Alerta – Nosso colaborador pode ter nos enviado isso porque não se sentiu capaz de alertar o comandante ou o oficial de serviço. Se você visse isso acontecer a bordo de sua embarcação, você seria ouvido, ou é essa prática usual? Conte-nos sobre suas experiências.
Trabalho em equipe – Por que a equipe de passadiço não interveio? Eles são todos parte da mesma equipe.
Supervisão/Práticas locais – Esse incidente ocorreu porque faltava supervisão, ou era uma prática local aceitável se equilibrar nos cabos?
Capacidade – Os indivíduos são corretamente treinados para usar um cinto de segurança? A embarcação tem um plano de resgate? Você é enviado para trabalhar em altura em um cinto quando nenhum plano de resgate existe? O que acontece em sua embarcação?
Pressão – A pressão de tempo inadequada foi colocada sobre os oficiais e a tripulação para correr riscos para manter a embarcação em operação e cumprir um cronograma? O lucro é colocado acima da segurança? Se sim, por quê? Esta tarefa provavelmente não é crítica e poderia ter sido adiada até que as condições climáticas fossem mais apropriadas.
lack_of_teamwork, pressure, loss_of_awareness -
M1908P
–
Fatalidade – Queda de alturaFatalidade – Queda de alturaRelatório inicial
[Nota: O CHIRP recebeu este relato de uma empresa que ficou feliz em compartilhar seu aprendizado de segurança. O CHIRP aplaude sua transparência e compromisso com a segurança e acolhe relatos de outras organizações com visões semelhantes.]
Uma equipe de três pessoas tinha sido encarregada de substituir ao cabo de um guindaste de carga. O cabo novo encontrava-se no convés principal em sua posição de armazenamento designada. O tempo estava bom, e todas as precauções necessárias para trabalho em altura, incluindo a validação de uma permissão de trabalho, haviam sido tomadas.
O trabalho começou pela manhã e foi concluído à noite. Dois tripulantes desceram pela primeira vez do grab. O membro sênior da tripulação, em seguida, desconectou seu cinto de segurança enquanto ele se preparava para descer. Tragicamente, ele pisou em falso, perdeu o equilíbrio e caiu cerca de 5 metros sobre uma plataforma estrutural e em seguida mais 1 metro no convés abaixo. Ele sofreu um ferimento na cabeça e foi levado para a enfermaria do navio. O comandante buscou recomendação médica, mas o tripulante morreu pela gravidade de seus ferimentos cerca de uma hora após o acidente.
A forma, o tamanho e a posição do grab significavam condições bem ruins para apoio de mãos e pés, embora tenha sido concluído que o tripulante provavelmente percebeu o risco envolvido como aceitável e dentro de seu controle. O equipamento de prevenção de quedas a bordo não era ideal para movimentos verticais, por isso o uso de equipamentos como um trava-quedas teria sido mais apropriado. O equipamento era de um tipo que precisava desancorar o cinto de segurança de seu ponto de fixação para subir ou descer no local de trabalho.
Os procedimentos de SMS do navio não se referiam a riscos relacionados ao acesso/saída de um local de trabalho em altura, e não foi possível determinar se o risco de subir e descer do grab havia sido avaliado.
Comentário CHIRP
A tarefa era longa e requeria uma concentração durante toa a sua execução, o que pode trazer fadiga. Quando terminamos um trabalho, particularmente um que é desafiador ou difícil, nosso cérebro libera dopamina que causa sentimentos positivos, mas também pode prejudicar a tomada de decisões, inclusive ao avaliar riscos. Em combinação, esses fatores fariam da descida dessa grab talvez a parte mais arriscada do trabalho.
Um plano de gerenciamento de fadiga é útil nestas circunstâncias: se uma tarefa pode ser dividida em partes menores, permitindo períodos de descanso, pausas e troca de pessoas, então a concentração e a capacidade de tomada de decisões podem ser preservadas.
A empresa sugeriu que um cinto tipo paraquedista com dois pontos de ancoragem e trava-quedas teria sido mais apropriado. O CHIRP concorda, pois um cinto com apenas um ponto de ancoragem precisa ser totalmente desconectado sempre que estiver subindo, descendo ou passando por obstáculos, e desta forma anula o benefício de se estar usando um cinto de segurança. Adicionalmente, neste incidente, um trava-quedas não teria funcionado porque o tripulante iria bater no grab ou no convés antes que o equipamento atuasse.
A colocação de pontos para colocar as mãos ou outros meios seguros de acesso e trabalho foram considerados na fase de projeto do equipamento? Se não, por que não? Alguns navios têm andaimes temporários dobráveis que podem ser rapidamente erguidos em torno de equipamentos. Isso ocupa espaço mínimo no convés e é relativamente barato.
Fatores relacionados a este relatório
Trabalho em equipe – Apoiar um ao outro é crucial durante o trabalho de alto risco, que é longo e fisicamente exigente. Este é o caso a bordo de sua embarcação ou em sua companhia? Você se sente apoiado por seus colegas de trabalho, ou você opera como um indivíduo com todos fazendo suas próprias coisas?
Alerta – Se você vê a queda de desempenho de um membro da equipe devido à fadiga, você se sente capacitado para destacar isso e fazer uma pequena pausa?
Fadiga – A tarefa começou de manhã cedo e terminou no início da noite. Intervalos regulares devem ser incorporados em tarefas longas e, se necessário, a tarefa deve ser dividida em tarefas menores espalhadas ao longo de vários dias. Os membros da equipe também devem ser monitorados por sinais de fadiga. O planejamento de gestão da fadiga deve levar esses fatores em conta.
Adequação para o propósito (equipamento) – O CHIRP recomenda que os cintos de segurança tenham sempre dois pontos de ancoragem para que pelo menos um possa ser conectado ao subir ou descer uma escada. Para os usuários de cintos equipados com apenas um ponto de ancoragem, a subida ou descida para realizar uma tarefa é o momento mais perigoso.
lack_of_teamwork, pressure, lack_of_assertiveness, lack_of_resources, fatigue -
M1983P
–
Falha do motor principal expõe deficiências de manutençãoFalha do motor principal expõe deficiências de manutençãoRelatório inicial
Uma embarcação estava se aproximando para realizar operações de carregamento ship to ship (STS). À medida que se aproximava do momento de amarrar, o prático ordenou um aumento de velocidade de devagar adiante para meia força adiante. O motor principal não respondeu corretamente e uma investigação revelou que o cilindro número um tinha uma temperatura muito baixa de gases de descarga. A função de desaceleração do motor principal foi by-passada, mas o problema persistiu e a amarração foi abortada. A embarcação foi a um fundeadouro próximo para uma investigação e reparos mais completos.
A válvula de descarga do cilindro número 1 precisou ser substituída. Havia três peças a bordo, mas nenhuma podia ser usada imediatamente, pois precisavam de uma revisão antes do uso. A revisão criou um atraso de 12 horas antes que a embarcação pudesse voltar ao serviço.
A válvula de descarga removida só havia recebido manutenção 4.700 horas antes. O intervalo de manutenção deste equipamento é de 16.000 horas, o que sugere que a manutenção anterior não foi devidamente concluída nem adequadamente revisada pelo chefe de máquinas posteriormente. Isso levou a empresa a pedir uma revisão em toda a frota para as peças de reposição críticas para garantir que elas estivessem prontas para uso imediato.
Comentário CHIRP
O prático tomou a decisão certa de abortar a manobra planejada em águas restritas porque não tinha confiança no motor principal. Felizmente o incidente ocorreu em uma área onde rebocadores e assistência de terra estavam prontamente disponíveis.
A falha da válvula de descarga logo após o intervalo de manutenção anterior pode indicar padrões de práticas de manutenção ruins. Estes podem resultar de treinamento, supervisão ou tempo insuficientes para manter adequadamente as peças de reposição. Também pode resultar de escolhas inadequadas de compras: peças baratas e de má qualidade podem não durar tanto quanto o esperado.
Os itens identificados como peças críticas devem estar em boas condições para serem usados quando necessário. Nenhuma das três peças de reposição transportadas estava nesta condição, o que poderia ser má sorte ou uma indicação de que elas foram listadas como críticas apenas para fins documentais, de inspeção e auditoria, sem receberem o devido tratamento. A empresa tinha preocupações e se envolveu no caso, uma vez que solicitou uma revisão de peças de reposição para toda a frota.
Fatores relacionados a este relatório
Complacência (excesso de confiança) – A válvula de descarga defeituosa tinha cerca de 70% de sua vida útil. Não deveria ter falhado se tivesse recebido a manutenção adequada, indicando que foi colocada prioridade insuficiente na manutenção de peças críticas de reposição e nos padrões técnicos de manutenção.
Capacidade – Um oficial sênior verifica o equipamento crítico antes de sua remontagem, ou isso é deixado para mais os maquinistas mais inexperientes? Se você é um maquinista inexperiente, você recebe o suporte necessário na manutenção de itens de equipamentos críticos? Você está ciente de quais são os equipamentos críticos de sua embarcação?
Práticas locais – As instruções de manutenção dos fabricantes devem ser sempre seguidas. Seguir as práticas de manutenção que foram passadas por outros, mas que não estão em conformidade com as exigências do fabricante, é inseguro e pode ser perigoso.
normalisation_of_deviation, lack_of_knowledge, complacency -
M2036P
–
Violação das normas ESTViolação das normas ESTRelatório inicial
Pouco depois da meia-noite, um petroleiro com um prático a bordo estava se aproximando de um esquema de separação de tráfego (EST). O calado do navio era de 20 metros. O petroleiro estava prestes a entrar na via de águas profundas internacionalmente reconhecida.
O comandante de um conteinero com um calado de 14m se aproximava do mesmo EST e informou ao petroleiro que ambas as embarcações chegariam à entrada da via de águas profundas ao mesmo tempo e pediu ao petroleiro para lhe dar mais espaço.
O prático do petroleiro informou ao conteinero que estava seguindo a via de tráfego de águas profundas e solicitou que o conteinero tomasse a outra via, a leste da via de águas profundas, e que ele deveria evitar ultrapassagens nesse ponto.
Em vez de entrar na via alternativa do EST a leste, a embarcação de contêineres entrou na via ao sul do EST, contra o fluxo de tráfego, que estava claramente marcado nas tabelas. O conteinero pediu a várias embarcações que se aproximavam para que alterassem seus rumos a boreste para permitir sua passagem segura.
Pouco depois a Guarda Costeira contestou o conteinero sobre o que estava fazendo na via oposta.
Comentário CHIRP
Qualquer um dos navios poderia ter diminuído a velocidade para evitar uma situação de aproximação perigosa na entrada da via de águas profundas do EST. Considera-se improvável que alguns minutos de atraso neste momento alterassem materialmente o tempo de chegada em seu próximo porto. A embarcação de contêineres poderia ter navegado com segurança na via alternativa a leste, mas ignorou o conselho do prático para fazê-lo e entrou na via ao sul, contra a direção geral do fluxo de tráfego para aquela via.
O CHIRP não pôde determinar se os procedimentos operacionais padrão do conteinero orientavam o oficial de serviço no passadiço a alterar sua velocidade (no caso, diminuir a velocidade) ou seu rumo, mas em tais circunstâncias o comandante deve ser chamado. A desaceleração poderia ter gerado o espaço para evitar uma situação de aproximação perigosa e proporcionar mais tempo para avaliar a situação. O CHIRP incentiva os oficiais de serviço a sempre pensar em termos de “tempo” e “espaço”.
Ao se aproximar de uma área congestionada, como a entrada de um esquema de separação de tráfego, é uma boa prática elaborar um plano de contingência, se a situação permitir, e identificar a hora ou local em que você precisa tomar uma decisão. Neste caso, a embarcação de contêineres tinha a opção de duas linhas de separação de tráfego e, quando ficou evidente que o petroleiro estava usando a rota das águas profundas, poderia ter escolhido usar a rota alternativa para o leste.
O CHIRP incentiva os oficiais de serviço a sempre pensar em termos de “tempo” e “espaço”.
As ações da embarcação de contêineres foram perigosas e contrariaram as regulamentações internacionais relativas aos esquemas de separação de tráfego; a boa navegação requer que os navios usem a via correta, prossigam na direção geral do fluxo de tráfego para aquela via, e não impeçam o tráfego de embarcações que têm restrições relacionadas ao seu calado e sua manobrabilidade.
O CHIRP entrou em contato com o DPA do navio de contêineres para obter sua versão dos eventos e ele gentilmente enviou seu relatório de investigação, que incluiu uma auditoria completa de navegação feita a bordo. Constatou-se que os procedimentos de navegação não foram seguidos, nem as ordens permanentes do comandante, que incluíam ligar para o comandante e, além disso, informar controle de tráfego local que a embarcação pretendia entrar na via de tráfego oposta.
O relatório constatou a manobra incorreta do navio e a identificação inadequada de riscos, pela má consciência situacional apresentada e a empresa introduziu um treinamento adicional para melhorar a competência de navegação em toda a frota. Isso incluiu o treinamento de Gerenciamento de Recursos do Passadiço para todos os novos oficiais e treinamento periódico de atualização para oficiais de náutica. Também aumentaram a frequência de inspeções com foco adicional nos procedimentos de navegação e sua aplicação. Este incidente foi divulgado para a frota, com comandantes instruídos a convocar reuniões de equipe para discuti-lo.
O CHIRP faz questão de elogiar a empresa por sua excelente resposta e ações subsequentes para garantir que a segurança da navegação continue sendo uma prioridade máxima.
Fatores relacionados a este relatório
Pressão – Este incidente surgiu por causa da pressão do tempo percebida. Reduzir a velocidade de um dos navios para que chegassem à entrada do canal em diferentes horários não teria atrasado significativamente a viagem de nenhum deles. Desacelerar gera mais tempo para pensar em um problema. Pensar no “tempo” e não apenas no “espaço” é uma excelente habilidade de navegação para se desenvolver.
Consciência Situacional – Carga de trabalho e distrações são os fatores que causam a maior perda de consciência situacional. Ter o comandante no passadiço teria proporcionado experiência adicional à equipe e compartilhado o fardo da sobrecarga de informações. Reduzir a velocidade da embarcação para permitir mais tempo para avaliar os riscos melhoraria significativamente a consciência situacional. Quantos oficiais se sentem confortáveis para diminuir a velocidade do navio sem medo de represálias? Você se sente?
Alerta – Nem a equipe de passadiço do petroleiro, nem a equipe de nenhum dos navios que se aproximavam na via contrária, avisou à embarcação de contêineres que estava na linha de separação de tráfego errada, e foi apenas a intervenção da estação de monitoramento da Guarda Costeira, aproximadamente 15 minutos depois, que chamou sua atenção.
pressure, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness -
M1909P
–
Abalroamento entre ferry boat e rebocador resulta em fatalidadesAbalroamento entre ferry boat e rebocador resulta em fatalidadesRelatório inicial
Um rebocador foi acionado para auxiliar um ferry boat RO-RO em manobra de atracação com ventos fortes. O comandante do ferry tinha um certificado de isenção de praticagem para o porto, então nenhum prático foi embarcado. O rebocador estava manobrando perto da alheta de bombordo do ferry e tentando passar um cabo de reboque quando sua popa abalroou o bulbo da embarcação, onde ficou preso, guinou bruscamente para bombordo, adernou e fez água. Isso fez com que o rebocador emborcasse, resultando na morte de dois tripulantes.
O rebocador manobrava perto da proa do ferry para passar o cabo de reboque. No entanto, uma vez que havia deixado a “zona segura”, a interação hidrodinâmica entre os cascos das embarcações puxou o rebocador em direção ao bulbo do ferry.
A velocidade do ferry era alta para se passar um cabo de reboque com segurança. A alta velocidade significava que a “zona segura” estava mais longe do casco do ferry, e o rebocador teve que usar a maior parte de sua potência disponível para corresponder à velocidade do navio, deixando o mínimo de energia de reserva para a manobra de reboque.
O comandante do ferry, que possuía isenção de praticagem, não foi obrigado a ser submetido a treinamento adicional para saber solicitar assistência ao rebocador que geralmente era solicitado durante condições climáticas mais severas.
A água inundou o rebocador através de um duto de ventilação da praça de máquinas após a embarcação guinar bruscamente e adernar. Isso fez com que a estabilidade fosse ainda mais reduzida, levando o rebocador a emborcar.
A tripulação do rebocador não fechou o duto de ventilação da praça de máquinas durante as operações porque era necessário estar aberto para fornecer ar para os motores.
O rebocador não cumpriu os requisitos de estabilidade, o que significa que é propenso a adernamento excessivo durante as operações e inundações precoces.
Comentário CHIRP
A operação de passar um cabo entre um rebocador e um navio deve ser conduzida a uma velocidade tão baixa quanto possível nas circunstâncias e condições que permitam uma maior manobrabilidade ao rebocador e evitando que ele saia da “zona segura” onde a interação dinâmica é menos provável de ocorrer.
Comandantes de navios (especialmente os isentos de praticagem) e comandantes de rebocadores devem entender completamente os aspectos teóricos e práticos das operações seguras entre rebocador e navio.
Diagrama cortesia do Capitão Henk Hensen – Uso de rebocador no porto: Um guia prático.
Os rebocadores devem ser adequados para a finalidade para a qual estão sendo utilizados, com potência e manobrabilidade suficientes para a operação pretendida, e devem sempre cumprir os requisitos de estabilidade. As inundações diminuirão rapidamente qualquer reserva de estabilidade e serão um fator significativo contribuindo para um emborcamento. Durante operações críticas ou de alto risco, todas as portas e outras aberturas que não precisam ser abertas devem ser fechadas com segurança.
É considerado necessário que os comandantes de rebocadores tenham uma boa compreensão dos elementos da estabilidade de suas embarcações. Eles precisam saber quais são os limites e as consequências das práticas de manobras de rebocadores que não estejam em conformidade com as regras de estabilidade em circunstâncias normais.
A estabilidade de um rebocador não é uma condição estática e pode mudar rapidamente devido às forças em evolução que atuam no cabo de reboque e à interação hidrodinâmica entre o rebocador e o navio rebocado. Essas forças em mudança podem afetar negativamente a estabilidade do rebocador se não forem adequadamente monitoradas e controladas. Neste caso, como tragicamente mostrado neste relato, culminou no emborcamento do rebocador com perda de vidas humanas.
Os rebocadores devem ser adequados para o propósito para o qual estão sendo usados, com equipes devidamente treinadas, e potência e manobrabilidade suficientes para a operação pretendida
Fatores relacionados a este relatório
Capacidade – Você entende os riscos para o seu rebocador ao operar com uma embarcação que exige um cabo de reboque? Que verificações você faz antes de colher o cabo com o guincho? Você pediria à embarcação para diminuir a velocidade antes de se aproximar? Veja “Tug use in port: A practical guide”, de autoria do Capitão Henk Hensen.
Sua empresa fornece o treinamento teórico e prático de estabilidade necessário para comandantes de navios e rebocadores?
Práticas Locais – Os requisitos para que um rebocador manobre com um navio onde o comandante tenha uma isenção de praticagem são os mesmos em todos os portos? A IMPA (Associação Internacional de Práticos Marítimos) tem algum padrão definido para os comandantes com isenção de praticagem e sua formação necessária? O porto deve exigir que um comandante com isenção de praticagem seja avaliado no gerenciamento do uso de um rebocador?
Pressão – Houve alguma pressão para não utilizar a praticagem pelo fato de o comandante ter um certificado de isenção?
Alerta – Como comandante portador de isenção de praticagem, você consideraria pedir ajuda de um prático experiente para gerenciar o uso de rebocadores?
normalisation_of_deviation, pressure, lack_of_knowledge, poor_communication, lack_of_assertiveness -
M1895P
–
Lesão Corporal: Múltiplas queimaduras na praça de máquinasLesão Corporal: Múltiplas queimaduras na praça de máquinasRelatório inicial
Uma equipe de máquinas sofreu queimaduras na bomba de óleo combustível da caldeira auxiliar
Categoria de Risco/Gravidade: Alto (2 dias de trabalho perdido, 1 dia de trabalho restrito e 1 caso de primeiros socorros)
O colaborador nos disse que o chefe de máquinas realizou a reunião diária às 8h para discutir o plano de trabalho do dia com o primeiro maquinista e os demais membros da equipe. Entre outras tarefas, foi discutida a inspeção e manutenção do filtro de bomba de óleo combustível nº1 da caldeira auxiliar. Foi realizada uma reunião pré-trabalho sobre as precauções e riscos associados ao trabalho de manutenção.
O trabalho começou após o almoço, por volta das 13:40. O primeiro maquinista estava prestes a desmontar e remover a tampa do filtro da bomba quando combustível quente e gases escaparam repentinamente.
O primeiro maquinista, dois moços de máquinas e um praticante designado para o trabalho sofreram queimaduras em seus rostos, pele, pescoço e mãos, por causa de um jato de óleo quente.
Todos os feridos receberam os primeiros socorros e foram imediatamente transferidos para o hospital local para tratamento e exames médicos. O primeiro maquinista e um moço de máquinas foram mantidos no hospital. O praticante e o outro moço de máquinas voltaram para a embarcação e foram repatriados 11 dias depois.
O trabalho específico foi planejado e realizado na outra bomba de combustível um mês antes com o mesmo primeiro maquinista, acompanhado de outro maquinista.
No momento da lesão, o maquinista executava o trabalho principal. Não havia supervisor designado dedicado, conforme indicado na Permissão para o Trabalho (PT) – o primeiro maquinista havia sido considerado o supervisor para o trabalho.
De acordo com os depoimentos das testemunhas, no momento do incidente o controle da bomba foi trocado para o modo manual e ela estava presa em posição de parada. A bomba foi isolada fechando as válvulas de admissão e descarga. Naquele momento a pressão de descarga do sistema indicava 1,5 bar. O maquinista prosseguiu com a retirada dos parafusos da tampa do filtro sem aliviar a pressão pelo dreno.
Após o feedback do chefe de máquinas, as válvulas de admissão e descarga foram verificadas imediatamente após o incidente. Ambos os manômetros, um após a válvula de descarga e outro após a válvula de admissão, estavam funcionando corretamente.
Antes do início do trabalho foram providenciadas uma análise preliminar de risco (APR) e permissões de trabalho a frio e trabalho em rede sob pressão. A partir da revisão das evidências fornecidas, observou-se que as redes pressurizadas foram consideradas, conforme indicado nas permissões de trabalho e no formulário de análise preliminar de risco.
Todos os quatro tripulantes receberam EPI e se familiarizaram com os procedimentos de SMS da empresa. Não foram identificadas não conformidades relacionadas às horas de trabalho/horas de descanso da tripulação acidentada, e nenhuma outra atividade estava ocorrendo na área próxima.
Comentário CHIRP
A liberação descontrolada da pressão armazenada é um fator recorrente em muitos relatos recebidos pelo CHIRP. Trabalhar em sistemas de energia armazenados (calor, pressão, potencial, tensão etc.) sempre requer cuidados adicionais, e o CHIRP incentiva o uso de listas de verificação escritas para confirmar que a pressão foi reduzida, por exemplo, neste caso, garantindo que a válvula de alívio de pressão fosse aberta antes do início do trabalho.
Distração ou esquecimento podem ter sido fatores, especialmente dado que a diferença de tempo entre a conversa do diálogo de segurança pela manhã e o trabalho que ocorreu à tarde era de quase 6 horas. Durante esse tempo, a condição do sistema poderia ter se alterado. Além disso, a equipe poderia ter esquecido informações críticas, como por exemplo, se a rede estava pressurizada ou não. O sistema de PT é uma auditoria independente para garantir que um sistema de trabalho seguro está em vigor. Ao assinar a PT e, em seguida, conduzir o trabalho, o primeiro maquinista quebrou uma barreira de proteção e enfraqueceu o valor crítico da supervisão da PT, que era de sua responsabilidade. O CHIRP sugere que onde o primeiro maquinista é o único qualificado para fazer o trabalho, outro maquinista deve avaliar a PT antes assiná-la. Isso, porém, depende de o primeiro maquinista estar disposto a ser responsabilizado! O trabalho havia sido concluído um mês antes com dois oficiais qualificados. Praticantes não são qualificados e ainda estão em treinamento. A PT e a APR deveriam ter identificado a experiência necessária para a realização do trabalho.
Embora a pressão de 1,5 bar possa não parecer alta, em qualquer coisa que não fosse um tubo muito curto seria suficiente para ejetar uma quantidade significativa de líquido à medida que a pressão fosse liberada. A temperatura do líquido sugere que não havia tempo suficiente para o líquido esfriar depois que o tubo foi isolado. Isso indica que a equipe estava sob pressão do tempo?
As conversas em reuniões pré-trabalho são uma boa ferramenta de gerenciamento de segurança, mas devem ser realizadas em um ambiente onde todos possam ouvir o que está acontecendo e responder de acordo. A reunião foi realizada pela manhã, mas não foi repetida antes da execução da tarefa.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – As comunicações pareciam ser muito ineficazes. A PT e a APR discutiram pela manhã, durante a reunião pré-trabalho, a necessidade de identificar a pressão no sistema. No entanto, não motivou as medidas necessárias quando o trabalho foi realizado 5 horas depois. Se você fosse designado para este trabalho, você gostaria de ouvir os requisitos da APR e da PT novamente?
Capacidade – Este trabalho havia sido realizado um mês antes com outro maquinista e, presumivelmente, dois maquinistas foram considerados suficientes para realizar o trabalho. Desta vez só havia um maquinista. Essa falta de experiência contribuiu para o incidente?
Cultura – A PT especifica a necessidade de um supervisor para a tarefa, mas nesse caso o supervisor foi quem fez o trabalho. Por que o chefe de máquinas durante a reunião pré-trabalho não designou outro maquinista? Isso foi questionado? Se o primeiro maquinista aceitou ser o supervisor, por que ele fez o trabalho sozinho, removendo uma barreira de segurança significativa?
Como este trabalho é controlado por uma permissão de trabalho, se os requisitos destinados a garantir a responsabilização não forem alcançados, então o trabalho não deve progredir e ser interrompido.
normalisation_of_deviation, poor_communication, loss_of_awareness -
M1910P
–
Naufrágio de um rebocadorNaufrágio de um rebocadorRelatório inicial
Um rebocador estava em trânsito quando seus compartimentos de popa começaram a inundar. Os três tripulantes a bordo tentaram bombear a água, mas não tiveram sucesso e, posteriormente, abandonaram a embarcação. Eles foram resgatados, e o rebocador mais tarde naufragou perto da costa. Não houve feridos. O rebocador foi recuperado mais tarde, mas foi considerado uma perda total. A poluição na forma de um brilho de óleo foi avistada quando o rebocador naufragou.
A investigação determinou que a causa provável do naufrágio do rebocador era relacionada a escotilhas de convés de popa não fixadas ou abertas, o que resultou na inundação dos compartimentos de popa da embarcação pela água no convés, levando a inundações progressivas de outros compartimentos através de aberturas em anteparas estanques. Contribuiu para a inundação da embarcação a falta de um programa prático de inspeção e manutenção do casco por parte do armador.
A autoridade investigadora observou que, nos últimos cinco anos, havia investigado cinco acidentes envolvendo rebocadores cujos conveses e aberturas estavam em más condições — levando a inundações e subsequentes naufrágios.
Para proteger os navios e o meio ambiente, é uma boa prática marinheira para os armadores a realização de inspeções regulares e manutenção de cascos, inclusive entre períodos de docagem, independentemente dos requisitos de inspeção.
Programas eficazes de manutenção e inspeção de casco devem abordar proativamente possíveis perdas de espessura de chapa de aço, identificar deficiências de integridade e estanqueidade do casco e garantir que os problemas de corrosão sejam reparados prontamente.
Comentário CHIRP
Houve uma série de incidentes de naufrágios de rebocadores, e em vários casos a causa comum foi deixarem abertas as portas estanques do convés. Embora isso possa facilitar o acesso aos compartimentos internos, compromete a integridade da estanqueidade do rebocador e é uma prática local incorreta e insegura. As portas estanques e gaiutas devem ser fechadas durante as operações de reboque, especialmente durante mau tempo.
Este relato reforça novamente a necessidade de compreender as características de estabilidade do rebocador.
Um fator comum em incidentes recentes de naufrágio de rebocadores foi deixarem abertas as portas estanques do convés.
Fatores relacionados a este relatório
Práticas Locais – Os armadores e operadores de rebocadores devem garantir que as portas estanques do convés estejam fechadas ao rebocar. O treinamento é crucial e deve ser de uma autoridade reconhecida para garantir a consistência. Mesmo que a boa prática tenha sido repassada em sua empresa, cursos de atualização devem fazer parte da cultura de segurança para garantir que as melhores práticas sejam seguidas.
Capacidade – As empresas de reboque devem avaliar seus funcionários por suas habilidades e preparação para emergências como parte de seus critérios de seleção. O código ISM exige que todos os riscos identificados sejam avaliados – quando foi a última vez que revisou sua análise preliminar de risco (APR) para operações de reboque?
Cultura – Qual é a cultura de treinamento em sua empresa? O conhecimento é transmitido informalmente entre os funcionários ou é fornecido por meio de cursos de treinamento reconhecidos ministrados por profissionais de treinamento especializado?
normalisation_of_deviation -
M1900P
–
Lesão Corporal (Caso de Tratamento Médico)Lesão Corporal (Caso de Tratamento Médico)Relatório inicial
Enquanto a embarcação estava fundeada, o chefe de máquinas estava fazendo trabalhos de manutenção no castelo de proa reparando com solda a buzina de atracação de boreste. Veja as fotos abaixo.
Durante esta atividade ele sofreu uma lesão quando um fragmento de metal atingiu seu olho. Três dias depois, o chefe de máquinas relatou o incidente ao comandante, reclamando de dor ocular e irritação. Felizmente o navio estava perto de um porto e ele foi transferido para a terra para tratamento médico. Um oftalmologista removeu a partícula e ele foi capaz de retornar a bordo apto para o serviço.
O incidente ocorreu durante o dia e durante o horário de trabalho regular. O chefe de máquinas havia cumprido suas horas de descanso antes do início da atividade de trabalho. O trabalho foi realizado como planejado, com as PTs e APRs realizadas.
O tempo estava uma brisa suave com um balanço leve. No entanto, de acordo com os relatos da embarcação, rajadas repentinas de vento e chuvas começaram durante a atividade de trabalho.
Pelo depoimento do chefe de máquinas, ele estava usando proteção ocular quando começou o trabalho. No entanto, como o trabalho foi realizado em local restrito, os óculos foram removidos posteriormente.
Comentário CHIRP
O castelo de proa é particularmente propenso a correntes de vento, e a proteção ocular nunca deve ser removida até que o trabalho seja concluído.
É sabido que muitos tipos de proteção ocular podem se embaçar com umidade, atrapalhando a visão do trabalhador. Alguns óculos de má qualidade podem ser mal ajustados, o que os torna desconfortáveis de usar, de modo que a tentação de os remover possa ser convincente. Se isso acontecer, pare o trabalho, limpe os óculos ou ajuste-os, mas nunca os remova enquanto o trabalho ainda estiver acontecendo.
Só temos um par de olhos, e todos os esforços devem ser feitos para protegê-los.
Pensamentos comuns – Eu não preciso deles; só vai levar um segundo; sem problemas, eu vou ficar bem; os óculos são desconfortáveis; Vou usar meus óculos de sol. Isso te soa familiar?
Fatores relacionados a este relatório
Consciência situacional – A localização do trabalho pode ser desafiadora por causa das correntes de ar, que podem ser perigosas devido às partículas que se desprendem durante o trabalho de solda e esmerilhamento. Embora possa haver pouco ou nenhum vento quando o trabalho começa, isso pode mudar rapidamente à medida que o navio se move com a maré e o vento afeta o local de trabalho.
A esmerilhadeira também apresenta um sério perigo e deve ser sempre protegida; a que é mostrada no relato não tem uma tampa protetora instalada e não deveria ter sido usada.
Alerta – O chefe de máquinas estava realizando o trabalho e não foi questionado. A cultura da empresa era robusta o suficiente para questionar/alertar o chefe de máquinas de que o esmerilhadeira era insegura, não podendo ser usada e que os óculos devem ser sempre usados para evitar que os detritos impactem os olhos e o rosto?
Excesso de confiança (Complacência) – O chefe de máquinas costuma ser um oficial experiente. Isso foi um fator que gerou excesso de confiança na ocorrência? O chefe de máquinas levou três dias para informar que seu olho estava doendo. Atrasos em chegar a um oftalmologista podem muitas vezes ter graves consequências.
Nós só temos um par de olhos, e todos os esforços devem ser feitos para protegê-los
complacency, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness