Adam Parnell
FEEDBACK
MFB 70
Pontos Únicos de Falha
Bem-vindo à edição de primavera (hemisfério norte) do FEEDBACK, nosso boletim de segurança gratuito para a comunidade marítima global. Temos o prazer de informar que agora estamos publicando em árabe, bem como nos outros sete idiomas existentes, todos os quais podem ser encontrados em nosso site ou por meio de nosso aplicativo móvel, que você pode baixar usando os códigos QR impressos no verso página deste boletim.
Os leitores perceberão que todos os relatos desta edição compartilham um tema comum: pontos únicos de falha de segurança. Quer seja o prático que assume a responsabilidade da navegação noturna sem ajuda, o cabo que prende a defensa no costado do navio, ou a única passagem segura para o castelo de proa que fica bloqueada pela carga de toras de madeira armazenada no convés, reconhecendo e abordando os potenciais “pontos únicos de falha” e reduzindo muito o risco de ocorrência de um incidente.
Como sempre, o CHIRP publica esses relatos para aumentar a conscientização sobre o aprendizado de segurança que surge desses incidentes e, sempre que possível, tentamos sempre destacar medidas de segurança simples e práticas que você pode implementar em suas rotinas diárias. Nesta edição, incentivamos você a adotar o sistema PACE (Probe, Alert, Challenge, Emergency), que melhora a tomada de decisões em grupo. Você também pode ler uma descrição mais completa em nossa publicação “Making Critical Decisions at Sea” (disponível em nosso site na guia “Recursos”). Deixe-nos saber o que você pensa sobre este sistema – ficaríamos felizes em saber se isso ajuda você e suas equipes a bordo. Estamos sempre na expectativa para receber seus relatos de incidentes e quase acidentes que ajudam outras pessoas a aprender com suas experiências também.
Até a próxima edição – fiquem seguros!
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M2100
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Encalhe de navio no porto
Encalhe de navio no portoRelatório inicial
O prático embarcou em um grande conteinero às 02:00, antes de seguir para o porto. O vento era NNE 10 nós, a correnteza era SE e a visibilidade era boa. O prático observou após o incidente que as dificuldades de linguagem reduziram a eficácia da comunicação falada.
Por volta das 03:50 (1 hora e 30 minutos após a preamar), o navio iniciou seu giro para bombordo na aproximação com o cais. Por volta das 04h05, com o giro concluído, a embarcação parecia estar derivando para o sul sob a influência do vento e da maré.
A popa da embarcação derivou em direção ao cais e aproximou-se de um dos guindastes, quando então o prático manobrou para evitar o contato. Eles precisavam de alguém para comunicar as distâncias do costado até o cais e outras infraestruturas, pois ficava a menos de 10m do cais e de um dolfim de amarração. Três rebocadores foram direcionados para puxar o navio para longe do cais, mas ficou claro que o navio havia se desviado devido ao vento e à correnteza e isso resultou em um encalhe em um trecho raso mapeado pela carta náutica. As autoridades portuárias foram informadas e um quarto rebocador foi designado para auxiliar o navio. Com esta assistência, o navio manobrou com segurança para fora do trecho raso às 0506 e posteriormente atracou sem mais incidentes após extensas verificações da integridade e estanqueidade do casco.
Comentário CHIRP
Manter a consciência situacional à noite é um desafio. As referências visuais são difíceis de distinguir, especialmente contra as luzes de fundo, e podem mudar ao longo do tempo devido ao movimento relativo em terra. SOLAS, Capítulo V, Regra 13.
O estabelecimento e a operação de auxílios à navegação devem ser revistos para cada porto conforme o volume de tráfego o justifique e o grau de risco da manobra.
Como parte da avaliação, as autoridades portuárias devem considerar se seus auxílios à navegação são suficientes para permitir uma navegação segura, incluindo auxílios luminosos adequados à navegação se o porto estiver aberto à noite. Para determinar quais auxílios são necessários, os países e as autoridades portuárias devem realizar avaliações de risco de seus portos. A orientação da IALA (G1124) fornece um guia para avaliação de segurança.
O briefing entre o prático e a tripulação foi prejudicado por barreiras idiomáticas. Como resultado, o prático tornou-se o “ponto único de falha”. Um esboço da manobra em um papel ou outro auxílio visual teria ajudado a desenvolver um entendimento comum, tornando mais fácil identificar quando o prático precisasse de assistência e solicitar de forma construtiva ou questionar, por exemplo, “Você está ciente de que estamos derivando em direção ao trecho raso?”. Isso não aconteceu. À medida que a embarcação se aproximava do cais e de outras estruturas próximas, o foco da carga de trabalho do prático aumentava e eles perdiam a consciência situacional geral.
O CHIRP incentiva fortemente as equipes a adotarem o PACE (Probe, Alert, Challenge, and Emergency) descrito com alguma profundidade na publicação do CHIRP “Making critical decisions at Sea”, que está disponível em nosso site. Boa comunicação e atenção são essenciais, principalmente à noite, quando nossos ritmos circadianos costumam estar mais baixos.
O CHIRP chama a atenção para as enormes forças que atuam nas obras vivas de embarcações muito grandes. Os comandantes responsáveis pela navegação de embarcações muito grandes devem receber treinamento adequado para manobrá-las, de modo que possam, com conhecimento aprimorado, auxiliar os práticos na atracação segura.
Há uma série de cursos que treinam comandantes e pilotos na compreensão das forças dinâmicas que atuam no casco de todos os tipos de embarcações.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – A equipe do passadiço deveria ter confirmado as ações do prático quando solicitado. Um desenho do plano pretendido teria fornecido uma interpretação visual dos estágios do giro, com distâncias seguras aplicadas ao radar para verificação cruzada.
Alerta – Apenas o prático se mostrou preocupado com o movimento da embarcação em direção ao guindaste. O prático afirmou que estava agindo sozinho – isso acontece em seu navio? Você fornece o suporte que o prático precisa?
Fadiga/Consciência Situacional – É possível, dada a hora do dia, que elementos de fadiga fossem aparentes. Atracar ou desatracar à noite requer maior consciência situacional de si mesmo e do cenário. Busque ativamente informações de outras pessoas.
fatigue, loss_of_awareness, poor_communication -
M2099
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Arranjo inseguro de defensas para operações a contrabordoArranjo inseguro de defensas para operações a contrabordoRelatório inicial
Nosso colaborador enviou uma foto de um navio com defensas montadas incorretamente, observando que uma falha em qualquer um dos cabos de fixação da defensa levaria à falha de todo o sistema de proteção da manobra.
Comentário CHIRP
O cabo é um ponto único de falha – se ele partir, todo o arranjo de defensas fica comprometido. A boa prática marinheira exige que cada defensa seja fixada individualmente na posição, pois o movimento relativo das embarcações pode fazer com que os cabos se partam.
Fatores relacionados a este relatório
Excesso de confiança – O operador pode ter excesso de confiança na capacidade da defensa de fornecer um arranjo seguro para ambas as embarcações, dadas as condições ambientais.
Práticas locais – Esta pode ser uma prática local. No entanto, em todas as operações STS (ship tp ship), ambos os comandantes são responsáveis por garantir que a amarração esteja segura durante toda a operação de carga/descarga. Você questionaria a confiabilidade desse arranjo de defensas? Você abortaria a manobra?
Alerta – Você alertaria o comandante do navio de armazenamento com as defensas de que o arranjo de amarração é inadequado?
lack_of_assertiveness, complacency, normalisation_of_deviation -
M2095
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Perda de governo em um graneleiro se aproximando do caisPerda de governo em um graneleiro se aproximando do caisRelatório inicial
A troca de informações entre o comandante e o prático foi concluída sem problemas ou limitações registradas. Um rebocador foi posicionado rapidamente à ré da embarcação antes da chegada à entrada do canal do porto.
O prático guinou para boreste na entrada do porto, conforme preconizado pelo plano de passagem, mas nenhuma quebra de guinada foi realizada e o navio continuou a derivar para boreste. O prático então solicitou leme para bombordo e, neste momento, a indicação do leme indicava que ele estava travado todo à boreste. Neste momento a equipe do passadiço informou ao prático que o navio havia perdido o governo. Não houve alarme sonoro no passadiço para indicar qualquer defeito ou perda de controle do sistema de governo.
O motor foi imediatamente parado e o rebocador recebeu ordem de puxar o navio para interromper seu avanço, que foi reduzido de 4,2 nós para 0,4 nós.
O comandante restabeleceu o governo no modo Non-Follow Up (NFU) e o leme foi trazido de volta para a posição “a meio”. Com o navio em posição segura no porto, o comandante e o chefe de máquinas informaram que o defeito havia sido corrigido. O prático instruiu o comandante a testar minuciosamente o sistema de governo antes de prosseguir para o berço de atracação. Quando concluído, o navio foi atracado com segurança.
Comentário CHIRP
Este relato é um exemplo de uma boa cultura de segurança em ação. Como resultado de uma avaliação de risco abrangente que incluiu planejamento de contingência, o rebocador foi mobilizado e posicionado por ante a ré da embarcação. A troca de informações entre o comandante e o prático permitiu que o prático se integrasse rapidamente à equipe do passadiço e eles atuaram como uma só equipe durante o incidente.
Dependendo da natureza da falha, um alarme sonoro pode não soar e o indicador de ângulo do leme é a referência mais confiável da ocorrência de uma falha. Isso foi rapidamente detectado pela equipe de serviço no passadiço, permitindo que o prático reduzisse a velocidade ordenando que o rebocador posicionado na popa agisse. Assim que a equipe de máquinas informou que o problema foi resolvido, a equipe do passadiço realizou verificações confirmatórias e a embarcação seguiu para uma atracação segura.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura – Você tem certeza de que a cultura de segurança a bordo de sua embarcação é semelhante à demonstrada aqui?
Comunicações – Como as comunicações eram boas, até mesmo as estações externas (praça de máquinas, rebocador e tripulação do navio) estavam cientes do que estava acontecendo e do que tinham que fazer. Este é um excelente exemplo a seguir.
Trabalho em equipe – O prático, o comandante, a equipe do passadiço, os maquinistas e a tripulação do rebocador operaram em harmonia porque tinham um modelo mental compartilhado do problema e das ações necessárias. A insistência do prático em que todo o sistema de governo fosse testado antes da atracação foi correta. A autoridade portuária deve ser elogiada por adotar essa abordagem completa para mitigação de riscos.
A troca de informações entre o comandante e o prático permitiu que o prático se integrasse rapidamente à equipe do passadiço e eles atuaram como um time durante o incidente
lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork -
M2082
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Problema com arranjo de reboqueProblema com arranjo de reboqueRelatório inicial
Nosso colaborador informou que ele estava em um rebocador, rebocando um barco de 47 pés e se aproximando do fundeadouro no início da manhã (0130 horas).
“Havia apenas três tripulantes de serviço: eu, o comandante e o maquinista. A cerca de uma milha da costa, o comandante reduziu a velocidade para se preparar para soltar o barco rebocado. Ele me instruiu para que eu me dirigisse à popa e aguardasse. Comecei a colocar as defensas, prontas para que o barco viesse a contrabordo após o fundeio. Enquanto fazia isso, ouvi os motores dando máquinas a ré. O barco estava apenas a cerca de 40m à ré usando um arranjo de reboque de 75m, que estava solecado. Eu comuniquei ao passadiço para desacoplar ou parar o motor, mas era tarde demais.
A extremidade de bombordo do arranjo de reboque enrolou-se no hélice de boreste e o motor parou. Começamos a derivar nos afastando da costa, e o local era profundo demais para largar o ferro. Coloquei uma máscara com luz de mergulho e entrei na água para avaliar o que havia acontecido. O cabo de reboque passou pelo meio dos lemes e, felizmente, não danificou o eixo da hélice nem o leme. Aquela parte do arranjo de reboque estava, no entanto, muito tesada e teve que ser cortada. Alertei o outro mestre de mergulho para me ajudar, passamos por baixo do casco e cortamos o cabo enrolado no hélice. Isso levou cerca de 10 minutos para ser concluído.
Assim que nos reposicionamos e fundeamos, conversei com o comandante sobre o que havia acontecido. Ele disse que olhou para a câmera voltada para a popa quando estava desacoplado. Ele viu o barco se aproximando e pensou que o estávamos puxando, então deu uma palhetada a ré na propulsão para ajudar na recuperação. Ele não sabia que o arranjo de reboque já estava solecado na água. Nada disso foi comunicado até que eu gritei para desacoplar a propulsão.
Nosso procedimento usual é ter um mínimo de duas pessoas na popa e comunicações constantes. Estávamos há dez dias em operação e todos estavam muito cansados. O comandante já havia passado muito do horário. A culpa estava em ambos os lados: eu deveria ter falado com o comandante previamente e avisado que estava organizando as defensas. Ele presumiu que eu estava esperando, mas não confirmou ou perguntou se estava tudo bem em vir mais à ré. Tivemos sorte!
Nosso procedimento usual é ter um mínimo de duas pessoas na popa e comunicações constantes. Estávamos há dez dias em operação e todos estavam muito cansados. O comandante já havia passado muito do horário
Comentário CHIRP
Uma operação de trabalho como essa é arriscada a qualquer hora, principalmente no início da manhã. Uma conversa prévia garantiria que todos entendessem o plano.
Uma avaliação de risco e resumo abrangente são necessários para este tipo de manobra, e todos os equipamentos subaquáticos, assim como entradas/saídas devem ser corretamente e adequadamente isolados com um sistema de travas de segurança.
Trabalhar no escuro e de madrugada, quando todos estão cansados, aumenta o risco de erro. Descansar antes de realizar esta manobra à luz do dia com toda a equipe disponível para ajudar caso algo dê errado é uma alternativa muito mais segura.
Fatores relacionados a este relatório
Fadiga – As atividades matinais são sempre difíceis, principalmente se as tripulações já estiverem cansadas e a tomada de decisões pode ser prejudicada. Esta operação poderia ter sido programada para a luz do dia, quando a tripulação poderia estar mais descansada?
Comunicações– Estabelecer comunicações antes do início da atividade é essencial e, para tarefas críticas de segurança como esta, as comunicações de circuito fechado são o método mais seguro.
Trabalho em equipe – O trabalho em equipe em times pequenos geralmente funciona muito bem, mas, neste caso, não funcionou. Este é um lembrete de que, de tempos em tempos, mesmo em embarcações muito bem administradas, todos precisamos verificar uns aos outros para garantir que todos saibam o que está acontecendo.
fatigue, poor_communication, teamwork -
M2088
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Pressionado a tomar uma decisão fatalPressionado a tomar uma decisão fatalRelatório inicial
O super iate estava fundeado em uma baía onde as motos aquáticas eram proibidas devido à densidade do tráfego no fundeadouro e uma série de incidentes anteriores.
O proprietário estava a bordo com um outro convidado que bebia muito. Eles solicitaram que a moto aquática fosse colocada na água. O comandante explicou que o uso de motos aquáticas era proibido e desaconselhável quando o condutor estivesse alcoolizado. O proprietário e seu convidado foram insistentes, e essa conversa foi aumentando de tom até que o comandante recebeu o ultimato de lançar a moto aquática ou ser dispensado.
O comandante cedeu à pressão e a moto aquática foi colocada na água. Pouco depois, o convidado do proprietário abalroou uma embarcação próxima em alta velocidade. A vítima foi retirada da água, inconsciente e gravemente ferida; a tripulação descobriu que ele não estava respirando e iniciou a recuperação cardiopulmonar, mas a vítima morreu antes da chegada dos serviços de emergência.
O resultado foi uma morte, tripulação e proprietário traumatizados e o comandante perdendo o emprego. Ele permaneceu desempregado pelos dois anos seguintes enquanto estava sob investigação e sob ameaça de processo criminal.
Na minha experiência, os proprietários de super iates costumam ser excessivamente exigentes e precisam respeitar a autoridade do comandante. Receber um “não” como resposta não é algo familiar para eles e é visto como um insulto. Os comandantes que defendem seu espaço correm o risco de serem afastados por sua conduta profissional, e aqueles que cedem enfrentam consequências ainda mais terríveis.
Comentário CHIRP
A bebida comprometeu a capacidade de julgamento do convidado e do proprietário, mas o comandante sabia que era proibido trafegar de moto aquática na baía. Mesmo que o proprietário tivesse demitido o comandante na hora, uma vez que estivessem sóbrios, provavelmente teriam percebido que o comandante estava falando objetivamente, não subjetivamente. No entanto, mesmo quando isso pode colocar outras pessoas em perigo, ainda pode ser difícil recusar um pedido ou ordem de um proprietário, especialmente se eles estão acostumados a conseguir o que querem ou veem a recusa como um desafio à sua autoridade. Nesse caso, o proprietário intimidou o comandante a lançar a moto aquática contra seu julgamento profissional. No entanto, o primeiro dever de um comandante é a segurança da tripulação e dos passageiros, e ele deveria ter recusado, independentemente das circunstâncias.
Nesse caso, o proprietário intimidou o comandante a lançar a moto aquática contra seu julgamento profissional. No entanto, o primeiro dever de um comandante é a segurança da tripulação e dos passageiros, e ele deveria ter recusado, independentemente das circunstâncias
Para evitar tais cenários, os comandantes são incentivados a confirmar com os proprietários da embarcação que eles têm autoridade para recusar solicitações que coloquem as pessoas ou a embarcação em risco – e, principalmente, que serão ouvidos. Preferencialmente, isso deve ser feito o mais cedo possível no relacionamento profissional – potencialmente até na entrevista. Proprietários conscientes aceitarão que o comandante esteja cuidando de seus interesses. Onde tais garantias não forem fornecidas, isso deve ser um sinal de alerta para o comandante de que a segurança a bordo provavelmente será comprometida em algum momento. Melhor procurar um emprego alternativo nesse ponto do que ser ameaçado de demissão no calor do momento. O CHIRP quer informar que o comandante tem outros lugares para relatar esta coerção, que devem ser informados a ele.
Fatores relacionados a este relatório
Capacidade de julgamento: a bebida prejudicou o julgamento do convidado e do proprietário.
Pressão/cultura: O proprietário intimidou o comandante a ir contra seu julgamento profissional. A bordo, tal comportamento se refletia na cultura de segurança e provavelmente na cultura de bem-estar.
pressure, normalisation_of_deviation -
M2101
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Acesso inseguro para a tripulação em navio de transporte de toras de madeiraAcesso inseguro para a tripulação em navio de transporte de toras de madeiraRelatório inicial
Nosso colaborador enviou fotos de um navio carregando toras de madeira por escotilhas alternativas no convés. A madeira ocupava toda a extensão da boca no convés e a tripulação tinha que caminhar sobre os topos estreitos da borda falsa ou passar por fora das escoras das toras e se projetar por cima da água. Ambos os métodos são inseguros. As fotos mostram a altura da pilha de toras.
Este é um típico cenário de um acidente letal apenas esperando para acontecer.
Comentário CHIRP
Relatamos anteriormente as mortes ocorridas em embarcações que carregavam ou descarregavam toras de madeira no convés, bem como nossas opiniões sobre as deficiências do Timber Deck Cargo Code (Código para Cargas de Madeira no Convés) uma vez que ele não exige a existência de acesso seguro para a tripulação circular no nível do convés ou abaixo dele. Isso tem implicações de segurança para acesso de rotina e emergências (por exemplo, combate a incêndio e evacuação médica de uma equipe no topo das pilhas de toras). Embora o projeto da embarcação não viole tecnicamente o Código (e presumivelmente é por isso que sua bandeira e a sociedade classificadora o assinaram), as implicações de segurança da tripulação não foram suficientemente avaliadas.
Subir por essas pilhas de toras dessa maneira é claramente uma “prática local” não oficial causada pela falta de liderança operacional a bordo. Mesmo que não esteja claro no Sistema de Gerenciamento de Segurança da empresa, esta prática é extremamente perigosa e deve cessar. O CHIRP está na expectativa para ver que os regulamentos canadenses (que determinam que acessos seguros adequados para a tripulação e estivadores) sejam adotados mais amplamente.
O CHIRP está na expectativa para ver que os regulamentos canadenses (que determinam a existência de acessos seguros adequados para a tripulação e estivadores) sejam adotados mais amplamente.
Fatores relacionados a este relatório
Práticas locais – Passar por cima da borda falsa projetando-se sobre a água para contornar a carga armazenada no convés nunca será uma prática aceitável, e todo marítimo deve questionar essa prática onde quer que seja encontrada. Não coloque sua vida em risco dessa forma.
Cultura – A cultura de segurança da empresa é fraca caso seja este o método aprovado para se deslocar pelo navio.
Capacidade – A gestão da empresa não possui recursos para auditar adequadamente as embarcações de transporte de toras para garantir que o acesso seja seguro para a tripulação? Se seus navios carregam toras, como você garante um acesso seguro?
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M2103
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Distrações levam a colisão em alta velocidadeDistrações levam a colisão em alta velocidadeRelatório inicial
Durante o retorno de um barco de transferência de tripulação para o porto em alta velocidade, o comandante se distraiu com uma longa conversa de rádio e não percebeu que a embarcação havia sido desviada de sua derrota original pela correnteza. Ele colidiu com a torre de uma turbina eólica offshore em alta velocidade, causando danos significativos à embarcação. O tempo e a visibilidade estavam bons. Como é comum em barcos desse porte, apenas o comandante estava no passadiço e ninguém mais estava de serviço e atento ao mar durante a conversa no rádio.
Comentário CHIRP
Infelizmente este não é um incidente isolado: o CHIRP está ciente de vários incidentes em que embarcações colidiram com objetos marcados nas cartas náuticas quando a única pessoa no passadiço se distraiu com a carga de trabalho.
Guarnecer o passadiço com apenas uma pessoa é comum, particularmente em embarcações de pequeno a médio porte, durante o dia com boa visibilidade. No entanto, os requisitos de tripulação devem sempre ser determinados por uma avaliação de risco rigorosa. No caso de passadiço guarnecido por uma pessoa, precauções extras devem ser adotadas para garantir que os riscos de carga de trabalho, fadiga, distrações e outros fatores sejam adequadamente reduzidos ao nível mínimo razoavelmente praticável. A natureza rotineira deste tipo de operação pode levar à redução do nível de alerta e risco de distração. Essa “normalização do risco” causa acomodação e pode gerar um excesso de confiança.
O CHIRP não tinha certeza se o ECDIS estava funcionando com a configuração correta e não pôde determinar a partir do relatório se algum alerta do sistema foi emitido ou ouvido.
Deve-se considerar o aumento do número de pessoas de serviço no passadiço durante as operações com navegação em alta velocidade. Utilize sua equipe para identificar os perigos percebidos nas áreas do parque eólico e use todos os auxílios à navegação para avaliar os riscos, especialmente no chart plotter (alarmes de off-track, cross-track e radar guard zones).
A gestão da empresa deve considerar a realização de uma avaliação de risco completa para as embarcações sob sua responsabilidade, usando um auditor independente para determinar os riscos e definir os níveis adequados de tripulação para os estágios críticos de uma operação deste tipo, envolvendo um deslocamento em alta velocidade e, muitas vezes com passageiros a bordo.
Fatores relacionados a este relatório
Consciência Situacional – O comandante não percebeu que o barco havia saído da rota. O setor offshore é um ambiente desafiador e movimentado. Que medidas sua empresa toma para garantir que esse incidente não aconteça?
Capacidade – A capacidade dos recursos disponíveis é adequada para garantir que a capacidade de navegação segura seja mantida? A indústria de parques eólicos offshore é relativamente nova e uma avaliação dos riscos do transporte marítimo associados à operação e manutenção das turbinas eólicas deve ser considerada para revisão.
Distrações – Manter o foco em um trabalho repetitivo é um desafio. Ter uma pessoa dedicada à função de vigia no passadiço muda a interação dinâmica no local, o que pode levar a um maior foco na conscientização do perigo.
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M2102
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Cuidado: atalhos podem te machucar!Cuidado: atalhos podem te machucar!Relatório inicial
O maquinista de uma embarcação de processamento de peixes precisava fazer manutenção em uma correia transportadora usada para mover caixas de pescado. Quando o trabalho na plataforma de processamento foi interrompido temporariamente para um intervalo, ele acionou a parada de emergência para que a correia transportadora não fosse reativada enquanto o serviço era realizado. Eles deveriam ter informado a tripulação sobre suas intenções de manutenção.
Após a pausa para o café e reinício do processamento, o maquinista queria verificar se a tensão da corrente estava adequada. Enquanto ele verificava manualmente a tensão da corrente, uma caixa de pescado que se aproximava ativou um sensor que ligou instantaneamente a esteira transportadora, fazendo com que as rodas dentadas e a corrente começassem a se mover. A reação de susto do maquinista foi puxar a mão para trás porque seus dedos estavam presos sob a correia da esteira, arrancando parte da ponta de um dedo.
Comentário CHIRP
O maquinista não conseguiu isolar o sistema completamente e pensou que ativar a parada de emergência impediria seu funcionamento. O CHIRP entrou em contato com a empresa e recebeu um feedback muito positivo sobre como eles garantiriam que esse tipo de incidente fosse evitado novamente.
O CHIRP foi informado de que o risco havia sido identificado na avaliação de risco para este trabalho. Isso não incluía os procedimentos de bloqueio e identificação por etiquetas e cadeados de segurança (lock-in, lock-out, tag-in, tag-out), que estavam disponíveis apenas para trabalhos em sistemas elétricos e não em equipamentos com partes móveis. A empresa fez alterações para incluir este procedimento de segurança para todos os equipamentos com partes móveis.
Todos devem ser informados sobre o trabalho de manutenção planejado na reunião diária de planejamento do trabalho para garantir que as atividades de trabalho conflitantes possam ser reprogramadas e que tempo e recursos adequados sejam alocados para a tarefa. Como ninguém mais estava ciente das intenções do maquinista, os resultados do incidente poderiam ser ainda mais graves.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – Sua embarcação tem reuniões diárias e semanais de planejamento de trabalho e o trabalho é comunicado ao restante da tripulação? Você possui a bordo um quadro de avisos mostrando as atividades de trabalho diárias e semanais?
Pressão – A pressão de tempo autoimposta levou a busca por atalhos. A manutenção planejada não deve ser apressada.
Projeto – Deveria ser impossível reiniciar a esteira transportadora até que o botão de parada de emergência fosse liberado. Os sistemas de corte de emergência não são uma alternativa aceitável às rotinas de isolamento pré-trabalho estabelecidas.
Todos devem ser informados sobre o trabalho de manutenção planejado na reunião diária de planejamento do trabalho para garantir que as atividades de trabalho conflitantes possam ser reprogramadas
pressure, poor_communication -
M2110
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Incêndio em bateria de íon-lítioIncêndio em bateria de íon-lítioRelatório inicial
Durante atividades recreativas para os passageiros, uma moto aquática elétrica parou devido à bateria fraca durante o uso. Decidiu-se então levá-la de volta ao iate para fazer a substituição por outra bateria totalmente carregada.
A bateria descarregada foi retirada e colocada no convés do barco, já atracado e substituída por uma totalmente carregada. Após 30 segundos a bateria usada que ainda não havia sido conectada para iniciar o carregamento começou a soltar fumaça e em 3 segundos explodiu e ficou em chamas. O fogo foi extinto em minutos usando o sistema de névoa (hi-fog) instalado e uma mangueira de incêndio. O hi-fog disparou automaticamente quando dois detectores de incêndio dispararam o alarme.
Uma equipe usando equipamento autônomo de respiração entrou depois que as chamas foram apagadas para recuperar a bateria e ventilar o espaço antes que fosse considerado seguro entrar.
Comentário CHIRP
A equipe que cuidou da troca de bateria foi muito atenta e agiu rapidamente para controlar o incêndio em seus estágios iniciais e a embarcação deve ser elogiada por instalar um sistema hi-fog e um sistema fixo de mangueira de incêndio, bem como a resposta da equipe com equipamento autônomo de respiração. Claramente existe uma cultura de segurança a bordo muito boa, reforçada por um bom treinamento dos membros.
A indústria do lazer está usando cada vez mais equipamentos que usam baterias de íon-lítio, portanto, cabe a todos nós entender melhor os perigos associados ao seu uso.
Sua natureza imprevisível é um motivo real de preocupação. O CHIRP gostaria de entender com mais detalhes o porquê de essas baterias serem propensas à ignição espontânea e uma reação térmica descontrolada.
A fuga térmica ocorre quando a bateria expele gases tóxicos, que se inflamam, aumentando rapidamente a temperatura a um nível muito elevado.
Acredita-se que isso possa ser causado pelo estresse mecânico da bateria, estresse térmico ou estresse elétrico, que pode ocorrer ao sobrecarregar a bateria.
A CHIRP acredita que é seguro dizer que as baterias de boa qualidade que são devidamente cuidadas e retiradas de serviço no final de sua vida útil, devem garantir que a autoignição seja minimizada ou eliminada. O CHIRP gostaria de receber mais relatórios sobre incidentes envolvendo incêndios em baterias de íon-lítio.
A indústria do lazer está usando cada vez mais equipamentos que usam baterias de íon-lítio, portanto, cabe a todos nós entender melhor os perigos associados ao seu uso.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura: Excelente cultura de segurança demonstrada pela tripulação do barco – Sua organização tem os mesmos padrões de equipamento, treinamento e resposta?
Práticas locais: Com que cuidado você analisa a aquisição de baterias usadas para alimentar seu equipamento esportivo? Você tem procedimentos para carregar e descartar as baterias?
Alerta: Seus membros são alertados sobre os perigos potenciais de incidentes com baterias de íon-lítio? Você tem um programa de treinamento adequado para mitigar os riscos de incêndio?
teamwork, lack_of_assertiveness