Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
A previsão meteorológica indicava a aproximação de um sistema de baixa pressão com ventos fortes e aumento da agitação marítima.
Às 05h00, o prático desembarcou e o comandante ordenou à tripulação que assegurasse todas as amarrações e equipamentos de convés. O posto de ré foi dado como seguro, mas a tripulação deixou o posto de proa inacabado, planeando regressar mais tarde. O comandante passou a condução da navegação ao terceiro oficial e saiu do passadiço.
Durante a travessia, a ondulação intensa provocava impactos violentos da embarcação contra as vagas, acordando o comandante, que ordenou a redução de velocidade e alteração de rumo. Ao meio-dia, o segundo oficial assumiu o quarto de navegação, com ventos em aumento e vagas de três metros.
Após o almoço, o imediato foi ao convés verificar se os contentores continuavam devidamente fixados. Ao mesmo tempo, o contramestre e a restante tripulação regressaram à proa para concluir a operação de segurança. Pouco depois, uma vaga de grande dimensão varreu o castelo de proa, derrubando vários tripulantes.
O imediato encontrou quatro tripulantes feridos e soou o alarme. O comandante alterou o rumo em direção ao porto mais próximo, e os feridos foram levados para a enfermaria do navio. Considerou-se um pedido de evacuação médica (medevac), mas tal não foi possível, tendo o navio prosseguido até porto, onde os paramédicos embarcaram ao final do dia. Dois tripulantes morreram devido à gravidade dos ferimentos; outro foi submetido a cirurgia de emergência, e um foi tratado a bordo.
Na reunião de segurança antes da partida foram abordadas as condições meteorológicas e as responsabilidades da tripulação. No entanto, o acesso ao convés permaneceu irrestrito. A lista de verificação da empresa para mau tempo não foi utilizada, por não conter critérios claros para definição de “mau tempo”.
Comentário CHIRP
Foram perdidas várias oportunidades críticas para evitar este incidente: os tripulantes na proa deveriam ter permanecido no local até garantir que estava segura; o comandante não deveria ter iniciado a viagem sem se assegurar da segurança total da embarcação; e a passagem de serviço ao terceiro oficial deveria ter incluído o estado do posto de proa.
Com a deterioração do tempo, o comandante e o oficial de quarto deveriam ter avaliado dinamicamente a segurança do convés superior para permanência de pessoal. A ausência de orientações no checklist da empresa sobre operações no convés durante mau tempo foi também um fator causal indireto.
A resposta rápida do imediato ao alarme e a decisão do comandante de alterar o rumo foram adequadas. No entanto, a impossibilidade de realizar uma evacuação médica sublinha as dificuldades contínuas dos marítimos em aceder a apoio médico atempado. Isto evidencia a necessidade de melhorar a coordenação entre navios e serviços de emergência em terra, especialmente em áreas remotas.
Apesar de a reunião de segurança pré-partida ter abordado o estado do tempo, o acesso ao convés permaneceu livre, o que levanta dúvidas sobre a eficácia prática dessas reuniões. Além disso, os procedimentos da empresa quanto ao acesso ao convés e ao checklist para mau tempo não forneciam critérios objetivos que ajudassem a tripulação a tomar decisões claras perante o agravamento das condições meteorológicas.
Este incidente serve como um poderoso lembrete de que verificações de risco, comunicação clara e cumprimento de procedimentos de mau tempo são inegociáveis. Vidas foram perdidas — desnecessariamente. Se este relato levar apenas um tripulante a parar, refletir e agir com mais segurança, então algo de valor pode surgir desta tragédia. Não espere até ser tarde demais. Escolha a segurança — sempre.
Fatores relacionados a este relatório
Práticas locais – Aceitar práticas que não seguem as melhores normas de marinharia representa um risco desnecessário.
Cultura – Verifica-se uma atitude permissiva quanto à preparação do navio para o mar. O seu navio tem regras de acesso ao convés em mau tempo?
Trabalho em equipa – Com cooperação, a proa teria sido assegurada rapidamente. Não houve contestação quanto a deixá-la insegura.
Excesso de confiança – O tempo pode ser imprevisível, mas a má preparação não é.
Principais lições
Marítimos – “As suas ações moldam a cultura de segurança a bordo.”
Hábitos locais que ignoram as boas práticas colocam todos em risco. Fale, questione normas inseguras e colabore — especialmente em mau tempo. Se algo lhe parecer errado, provavelmente está. Você é a primeira e mais forte linha de defesa.
Gestores de navios – “O que tolera, aceita.”
A cultura de confiança excessiva ou preparação negligente começa em terra. Os gestores devem definir expectativas claras sobre como preparar o navio para o mar e para o mau tempo — e garantir que as tripulações estão formadas e apoiadas para cumprir. As auditorias não devem apenas marcar caixas — devem testar a prontidão real.
Reguladores – “Normas não significam nada se não forem aplicadas.”
Há uma diferença fundamental entre conformidade e segurança. Um navio pode cumprir todos os requisitos regulamentares e, ainda assim, ser inseguro. Os reguladores devem perceber quando as práticas locais minam os padrões globais. A intervenção deve ir além das auditorias, incluindo supervisão proativa, formação e acompanhamento. O objetivo não é apenas conformidade — é segurança genuína. E isso não pode ser deixado ao acaso.