Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Uma embarcação de transferência de tripulantes realizava operações de içamento junto a uma turbina eólica offshore. Um marinheiro e um marinheiro em formação foram designados para receber quatro sacos suspensos por um estropo metálico de três pernas. O tripulante em formação baixou a carga, retirou-a dos estropos e sinalizou ao operador do guindaste para subir o gancho.
À medida que o gancho e o estropo subiam, ficaram presos no sistema de retenção do arnês do tripulante em formação. Este sinalizou imediatamente uma paragem de emergência, mas o operador do guindaste não viu nem ouviu o sinal. Como resultado, o tripulante foi içado do convés. Durante a suspensão, o peso do seu corpo fez com que o estropo se soltasse, provocando uma queda de cerca de um a dois metros sobre uma pilha de sacos no convés.
O arnês do tripulante estava excessivamente solto, aumentando o risco de prender-se. Além disso, encontrava-se demasiado próximo do equipamento de içamento e não utilizou um cabo guia (tagline), nem manteve o controlo do equipamento, o que teria evitado o emaranhamento. A falha do operador do guindaste em reagir ao sinal de paragem de emergência agravou a situação.
Comentário CHIRP
Embora as operações de içamento possam ser realizadas com apenas duas pessoas, o ideal seria envolver três: o operador do guindaste, um arrumador (rigger) e um sinalizador/supervisor (banksman). Neste incidente, o tripulante em formação atuava como arrumador, e o marinheiro mais experiente assumia o papel de sinalizador, que deveria ter garantido que o tripulante estivesse devidamente equipado (sem riscos de emaranhamento) antes de iniciar o trabalho.
Para garantir segurança, todas as pessoas envolvidas devem manter-se à vista umas das outras, e as operações devem ser suspensas automaticamente se houver perda de contacto visual.
Fatores relacionados a este relatório
Consciência situacional – Antes de qualquer operação de içamento, avalie a sua posição e a dos seus colegas. Nunca inicie o içamento se tiver dúvidas.
Capacitação – Deve ser fornecida formação rigorosa e contínua à tripulação que trabalha nestes ambientes exigentes. Com que frequência realiza formação sobre operações de içamento?
Comunicação – Comunicação verbal e visual clara é essencial. O operador do guindaste não deve iniciar o içamento até comunicar com o tripulante no convés.
Alerta – O operador do guindaste e o tripulante não estavam sozinhos. Outros tripulantes poderiam ter intervindo para indicar que as condições de segurança não estavam asseguradas. Se visse esta situação, teria coragem de parar a operação?
Pressão – Pode haver pressão para cumprir prazos. Mesmo que ninguém diga diretamente, sente-se. Mas a pressão nunca deve sobrepor-se à formação. O trabalho é importante, mas você também é.
Principais lições
Marítimos – “Se tem dúvidas, pare o içamento.”
Antes de iniciar qualquer içamento, verifique a sua posição e a dos seus colegas. Se algo lhe parecer errado, fale. Você não está sozinho — apoiem-se uns aos outros e parem o trabalho se necessário. Nenhuma tarefa vale uma vida.
Gestores de navios – “Boa formação protege a tripulação sob pressão.”
Operações sob pressão exigem formação de alta qualidade e regular. Foque-se em cenários reais, não apenas em listas de verificação. Reforce o que é uma boa prática — e dê à tripulação a confiança necessária para agir quando algo não parece certo.
Reguladores – “Olhe para além da papelada — observe como as pessoas trabalham.”
A segurança nas operações de içamento depende de comunicação clara, consciência situacional e confiança para intervir. Verifique se os procedimentos funcionam na prática. Apoie sistemas onde parar o trabalho seja reconhecido como boa marinharia — não como falha.