Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Durante o embarque num pequeno navio-tanque atracado no porto, um prático em formação caiu à água quando a escada de portaló se virou. O prático embarcou pela popa da lancha de pilotagem para a plataforma da escada de portaló, sem utilizar uma escada de prático. Isso aconteceu porque o navio estava totalmente carregado, com muito pouco calado livre, e a forma do casco dificultava o aproamento paralelo da lancha ao costado.
Para subir a bordo, o prático agarrou-se a um dos montantes da escada. A escada não estava fixada ao convés — algo que só se tornou evidente após a queda. Ao puxar-se pelo montante, a escada oscilou para fora do costado, desequilibrando o prático e provocando a queda para trás, para a água. A tripulação do navio reagiu rapidamente, ajudando o prático a regressar ao convés. Dali, conseguiu voltar à lancha, que estava mais alta na água do que o navio-tanque carregado.
Comentário CHIRP
Este relatório evidencia os riscos de se utilizarem arranjos não normalizados ou não conformes para o embarque de práticos. A menos que se tratasse de um exercício de formação para o prático em formação, levanta-se a questão de porque não foi utilizado o portaló a partir de terra, dado que o navio estava atracado.
Neste caso, o prático passou da popa da lancha para a plataforma da escada de portaló, que não estava fixa ao convés — um claro sinal de falta de supervisão durante a preparação do equipamento. A escada moveu-se quando o prático se agarrou ao montante, levando à sua queda.
Felizmente, a tripulação reagiu prontamente e ajudou o prático a regressar em segurança.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicação – O prático não foi informado de que a escada de portaló estava solta. Esta falha é sistémica e deve ser abordada pelos operadores e armadores.
Consciência situacional – O prático não identificou visualmente que a escada não estava segura. A simplicidade aparente do arranjo pode ter gerado uma falsa sensação de segurança.
Complacência – A ausência de uma escada de prático pode ter levado a uma subestimação do risco. Qualquer desvio dos procedimentos normalizados exige uma avaliação dinâmica dos riscos antes do embarque.
Trabalho em equipa – A coordenação entre a tripulação e o prático foi limitada. A partilha de informação e papéis bem definidos são essenciais, especialmente durante transferências de alto risco.
Principais lições
Marítimos – “Se não está seguro, não está pronto.”
Verifique sempre se as escadas de prático e o equipamento de transferência estão corretamente montados e fixos — sempre. Arranjos invulgares ou alterações de última hora devem ser claramente explicados. Quando houver dúvidas, pare e verifique. A segurança partilhada começa com entendimento partilhado.
Gestores de navios – “Não conforme não pode significar não seguro.”
Se uma embarcação utiliza frequentemente arranjos não padronizados para embarque de práticos, é essencial garantir que o equipamento e os procedimentos estão à altura. Não se deve confiar em improvisações. Transferências de alto risco exigem liderança, formação e equipamento adequado — não suposições.
Reguladores – “A segurança dos práticos é uma questão sistémica.”
Falhas recorrentes nos arranjos de transferência de práticos revelam um desfasamento entre a regulamentação e a realidade. Reforce a fiscalização quanto à conformidade e ao equipamento. Promova auditorias que incluam a observação de transferências reais e intervenha onde se instalem normas inseguras.