Relatório inicial
O gerente de Segurança da empresa estava conduzindo um tour por uma embarcação que estava parada há mais de um ano, acompanhado por potenciais compradores. Eles foram vistos abrindo e entrando em um espaço vazio, que estava corretamente rotulado como um espaço confi nado, apesar de não terem uma permissão de trabalho para isso. Eles não estavam carregando um medidor de gás. Eles não haviam concluído as atividades de pré-entrada, por exemplo, ventilando o compartimento, tendo a tripulação e o equipamento de emergência de prontidão e uma lista de verificação de entrada em espaço confinado completamente preenchida e assinada pelo comandante. Os colaboradores abordaram o CHIRP sobre esse assunto porque qualquer relato enviado por meio do sistema da empresa teria ido diretamente para o gerente de Segurança, e eles temiam represálias. Eles não se manifestaram na época porque não queriam constranger um membro sênior da empresa.
Comentário CHIRP
Entrar em um espaço confinado sem concluir as atividades de pré-entrada é excepcionalmente perigoso. No ano passado, 16 marítimos morreram porque entraram em espaços confinados onde o ar não era respirável.
Mesmo que o gerente de Segurança não tivesse experiência marítima, ele deveria estar ciente desses perigos e dos protocolos de segurança que deveriam ser seguidos.
Não especularemos sobre os motivos que levaram a esse incidente específico, mas as pessoas geralmente se desviam dos protocolos de segurança por um de vários motivos. Um é que subestimam ou desconhecem os riscos ou superestimam suas habilidades (arrogância). Outro é que sentem pressão (real ou imaginária) para concluir uma tarefa rapidamente ou sem os recursos certos (falta de tempo ou equipamento).
Oficiais e gerentes têm uma responsabilidade especial de liderar pelo exemplo em segurança. Eles definem os padrões para a cultura de segurança de uma empresa.
Quando o CHIRP contatou a empresa, eles imediatamente entenderam a gravidade do incidente e responderam imediatamente para garantir que isso não acontecesse novamente.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicação — Neste caso, as ações falam mais alto que as palavras. As ações do gerente destruíram qualquer mensagem de segurança que a empresa possa ter comunicado à sua frota.
Práticas locais — Uma operação de entrada em espaço confinado exige que um número significativo de membros da tripulação esteja presente. Certifique-se de que todos saibam que a entrada em espaço confinado está ocorrendo. A permissão de trabalho deve ser distribuída a todas as partes do navio: passadiço, praça de máquinas, comandante e na entrada do espaço confinado. É isso que acontece no seu navio? Quão bem as atividades de trabalho de entrada em espaço fechado são comunicadas?
Alerta — Se você vir uma violação de segurança, mesmo por um gerente sênior, fale! É melhor que eles fiquem constrangidos do que morram!
Pressão — Esteja ciente de que a pressão real ou percebida pode levar qualquer um a se desviar dos procedimentos se achar que isso economizará tempo. Se você se sentir pressionado, pare por um momento e reavalie os riscos. Se você vir outros tomando atalhos, denuncie.
Complacência (subestimação do risco) — Espaços confinados podem ser letais se forem acessados incorretamente.
Cultura — As ações dos gerentes definem o tom e o padrão da cultura de segurança de uma empresa. Neste incidente, o denunciante não se sentiu seguro em levantar esta questão por meio do sistema de denúncias da empresa. O CHIRP existe para capturar essas denúncias e defender a melhoria da segurança, ao mesmo tempo em que protege a identidade do denunciante.