Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Enquanto se preparava para desembarcar de um navio Ro-Ro, o relator notou que uma cinta de catraca de grande resistência impedia o acesso a um extintor de incêndio. A cinta estava a fixar um carro de apoio com rodas utilizado para suportar reboques no convés de carga. Estava esticada sobre o extintor, o que significava que teria de ser desapertada antes que o extintor pudesse ser utilizado.
O relator não conseguiu investigar mais a fundo porque se preparava para sair com o seu veículo. Contudo, notou que existiam outros quadros metálicos disponíveis para fixar o carro de apoio.
Comentário CHIRP
Obstruir o acesso a equipamento de segurança essencial, como extintores de incêndio, representa um risco significativo em caso de emergência. Devido à presença de combustível nos veículos, os riscos de incêndio a bordo de ferries Ro-Ro são especialmente elevados. A Convenção SOLAS estabelece claramente que o equipamento de combate a incêndios deve permanecer desobstruído e pronto a ser utilizado.
Embora seja fundamental fixar o equipamento de carga, a forma como os carros de apoio são seguros deveria ter sido considerada no projeto do navio. Se estes suportes forem equipamento adicional fornecido pela empresa, o seu acondicionamento deve ser planeado de modo a garantir que o acesso a equipamentos de emergência não seja comprometido. Este incidente sublinha a importância de realizar inspeções regulares ao convés para garantir que o equipamento de segurança permanece visível e acessível.
Felizmente, no prazo de 24 horas após a CHIRP ter comunicado o incidente à empresa gestora, esta realizou uma auditoria em toda a frota e confirmou que o problema tinha sido resolvido. A rapidez da resposta da empresa foi impressionante, e a CHIRP agradece a sua postura proativa em matéria de segurança.
Fatores relacionados a este relatório
Consciência situacional – A pessoa que fixou o carro de apoio não reconheceu o risco de bloquear o acesso ao extintor, revelando uma falha na consideração da acessibilidade do equipamento de emergência em caso de incêndio.
Práticas locais – O carro de apoio poderia ter sido fixado usando outros suportes disponíveis, sugerindo uma ausência de adesão às boas práticas ou procedimentos estabelecidos para garantir a acessibilidade ao equipamento de segurança.
Excesso de confiança – A confiança excessiva ao fixar equipamento de carga sem considerar as consequências no acesso a equipamento de emergência revela um juízo inadequado.
Comunicação – A forma como a tripulação interage com passageiros pode influenciar a deteção de falhas. São acessíveis e acolhedores, ou intimidam os passageiros?
Principais lições
Marítimos – “Se está bloqueado, é como se estivesse avariado.”
Garanta sempre que os extintores e outro equipamento de emergência estão visíveis e acessíveis — sem exceções. Perder segundos preciosos num incêndio pode custar vidas. Pense antes de amarrar qualquer coisa: os arranjos vão interferir com o acesso ao que mais importa?
Gestores de navios – “A fixação de carga nunca deve comprometer o acesso ao equipamento de segurança.”
Atalhos locais podem instalar-se com o tempo. Reforce orientações claras: o equipamento de emergência deve estar sempre visível e acessível. Incentive as tripulações a verificar duas vezes, e não a fixar e seguir caminho.
Reguladores – “Os passageiros veem o que as inspeções podem não ver.”
Equipamento de segurança bloqueado durante viagens regulares indica uma falha cultural. Inspeções não anunciadas em condições reais podem revelar problemas que não surgem nas auditorias formais. O feedback dos passageiros pode ser um importante sinal de segurança.