Relatório inicial
Durante uma operação de inertização em um navio, o nitrogênio estava sendo bombeado para os tanques para deslocar o oxigênio, o que ajuda a preservar a carga e previne a oxidação. Antes do início do processo, um marinheiro de convés conduziu uma inspeção final para garantir que o tanque estivesse limpo e pronto. No entanto, após a inspeção, o comandante do navio percebeu que o tripulante não havia retornado como esperado e enviou o imediato para verificar.
Quando o imediato chegou, ele encontrou o marinheiro inconsciente na plataforma inferior dentro do tanque e imediatamente deu o alarme. O comandante correu para o local, mas encontrou o imediato também inconsciente na plataforma superior. Uma equipe de resgate equipada com aparelho de respiração entrou no tanque e resgatou os dois homens. Infelizmente, o imediato não pôde ser reanimado, enquanto o marinheiro ficou gravemente ferido e precisou de hospitalização.
A investigação revelou que uma válvula defeituosa causou vazamento de nitrogênio de um tanque adjacente, deslocando oxigênio e criando um ambiente mortal. Embora a tripulação estivesse ciente dos protocolos de segurança para entrada em espaços confinados, eles não foram seguidos. Etapas críticas, como conduzir uma análise de risco, realizar medições de gás e emitir uma autorização de entrada em espaço confinado, não foram realizadas antes da inspeção do marinheiro. Além disso, embora tanto o marinheiro quanto o imediato estivessem usando equipamentos de proteção, eles não carregavam analisadores de gás pessoais.
Este incidente destaca falhas graves de segurança que levaram à tragédia e ressalta a necessidade de adesão estrita aos protocolos de segurança, avaliações de risco adequadas e o uso de equipamento apropriado ao entrar em espaços fechados.
Comentário CHIRP
As inspeções de tanques são normalmente conduzidas por um oficial. Neste caso, o nitrogênio provavelmente vazou de um tanque adjacente através de tubos interconectados, o que pode acontecer mesmo com isolamento duplo por válvulas. O CHIRP recomenda fortemente que os Sistemas de Gestão de Segurança (SMS) da embarcação determinem que, uma vez iniciada a inertização, todos os espaços de carga sejam considerados inertes (ou seja, perigosos), mesmo aqueles previamente “certificados como seguros”, e a entrada seja proibida. Este episódio mostra claramente que os perigos podem surgir, e surgem, através de vazamentos imprevistos durante a inertização que tornam os espaços seguros letais.
O incidente sugere uma cultura de segurança a bordo ruim. A gerência falhou em fornecer recursos e treinar adequadamente a tripulação ou aplicar protocolos de segurança. O fato de ninguém questionar a decisão de entrar no tanque sem os controles de segurança necessários sugere uma falta de investimento tanto no treinamento da tripulação quanto em uma cultura de segurança robusta.
Esses controles teriam incluído etapas críticas de segurança, como usar um analisador de gás pessoal para detectar gases perigosos. A falta de questionamento sugere que desvios dos protocolos de segurança eram práticas aceitas a bordo.
Fatores relacionados a este relatório
Cultura – A organização não tem uma cultura de segurança forte. Você entraria em um tanque se fosse orientado a fazê-lo sem uma permissão de entrada em espaço confinado adequada? A empresa precisa reavaliar urgentemente seu sistema de gerenciamento de segurança, envolvendo o estado de bandeira, as autoridades de classe e suas seguradoras, para implementar melhorias substanciais em seus procedimentos operacionais.
Consciência situacional- A tripulação não entendeu completamente o ambiente operacional e não houve intervenção de outros membros da tripulação para impedir a entrada não autorizada. Essa falta de consciência resultou tragicamente na perda da vida de um tripulante.
Complacência – A confiança nunca deve ser um fator na entrada em espaço confinado. Esses ambientes são inerentemente não naturais e apresentam um risco elevado de incidentes devido aos inúmeros perigos potenciais dentro de um tanque. Precauções adequadas devem sempre ser tomadas, independentemente da experiência anterior ou familiaridade percebida com a tarefa.