Relatório inicial
Após um período de manutenção, uma inspeção pré-navegação revelou que os pinos de segurança que impediam o sistema fixo de CO2 de operar ainda estavam no lugar. Um contratante havia inserido os pinos de segurança para evitar descarga acidental durante a manutenção do sistema, mas esqueceu de removê-los quando o trabalho foi concluído.
Se eles tivessem permanecido no lugar, o sistema não poderia ter sido usado no caso de um incêndio na praça de máquinas.
Comentário CHIRP
Há sempre uma pressão para tirar as embarcações do cais e colocá-las de volta em oepração o mais rápido possível. No entanto, semelhante ao relato M2319 publicado nesta edição, essa pressão resultou no negligenciamento de várias verificações importantes. Sempre que o equipamento é entregue a um contratante para serviço ou é recebido de volta após um serviço, é uma prática recomendada que um membro da tripulação devidamente qualificado o acompanhe numa inspeção ao equipamento para que ambos concordem com sua condição material e status fora de serviço e configuração de prontidão operacional no início e no fim de um trabalho.
O design dos pinos é um fator contribuinte: eles têm uma cor semelhante a outros itens próximos e o CHIRP sugere que se eles tivessem sido pintados ou tivessem uma etiqueta similar às utilizadas na indústria de aviação “remover antes de voar”, porém escrito “remover antes de navegar”, teria sido muito mais fácil identificar que os pinos não haviam sido removidos.
Fatores relacionados a este relatório
Pressão – Sua tripulação está adequadamente qualificada e com recursos para suportar a pressão adicional que pode surgir no final de uma docagem?
Trabalho em equipe – É crucial ter um modelo mental compartilhado ao retornar ao serviço após um período de docagem, pois isso incentiva o enfrentamento de desafios em conjunto.
Consciência situacional – Busque ativamente a contribuição de outros tripulantes e atualize sua percepção do cenário. Nunca presuma as intenções de outras pessoas – SEMPRE VERIFIQUE.
Práticas locais – As listas de verificação de entrega de equipamentos podem ser uma ferramenta valiosa nessas circunstâncias e devem ser usadas.
Comunicações – As etiquetas “remover antes de navegar” são úteis para ajudar a tripulação e os contratados a identificar o estado do sistema.