Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Durante uma demonstração de capacidades operacionais, como parte de um evento de arrecadação de fundos, duas embarcações de Busca e Resgate (SAR) de tamanhos diferentes realizaram uma série de manobras muito próximas uma da outra. A esteira da embarcação maior fez com que a embarcação menor perdesse o controle do aproamento e ela emborcasse.
A tripulação conseguiu adriçá-la em três minutos, sem ferimentos à equipe ou danos àembarcação. Todos os equipamentos de proteção individual operaram corretamente e o cabo de segurança funcionou conforme o esperado.
O colaborador observou que a tripulação havia concluído recentemente um curso de procedimentos de emergência e as lições de seu treinamento foram aplicadas de forma eficaz, principalmente para promover a confiança necessária para gerenciar a situação com segurança e rapidez. Outro fator que auxiliou a recuperação da tripulação foi o briefing completo realizado antes da demonstração.
Comentário CHIRP
Eventos públicos de alto nível podem levar operadores experientes a forçar os limites da segurança devido à pressão autoimposta. Esse desejo subconsciente de executar pode aumentar comportamentos de risco que geralmente são evitados. Ao mesmo tempo, focar em agradar o público pode reduzir a consciência situacional. Dada a raridade de tais eventos, treinamentos adequados e avaliação de risco podem não ter sido praticados completamente.
Esses fatores aumentam rapidamente os riscos em situações que envolvem manobras de alta velocidade e em ambientes fechados, onde até mesmo pequenos erros podem levar a incidentes. Felizmente, a equipe foi treinada para se recuperar de situações adversas e conseguiu se auto-resgatar sem maiores problemas.
Este incidente ressalta a importância de avaliações de risco completas e exercícios de ensaio antes de empreender atividades novas ou pouco frequentes. Também enfatiza a necessidade de reconhecer e gerenciar a pressão autoimposta e monitorar a si mesmo e aos outros quanto ao aumento do nível de aceitação de risco ou comportamentos de assunção de risco.
Fatores relacionados a este relatório
Pressão – Esteja ciente de que a pressão autoimposta para dar uma demonstração impressionante pode levar a riscos adicionais sendo inadvertidamente assumidos, resultando em tais incidentes.
Consciência situacional – O timoneiro da embarcação menor não reconheceu que havia entrado em uma área potencialmente perigosa em relação à esteira da outra embarcação e sua estabilidade dinâmica. Como resultado de sua falta de atenção, sua embarcação emborcou.
Capacidade – Ao realizar novas atividades, é necessária preparação extra.
Cultura – A gerência é encorajada a fornecer supervisão adicional quando tarefas novas ou raramente realizadas são planejadas e executadas.
Trabalho em equipe – Equipes bem treinadas são mais resilientes a eventos inesperados e podem responder melhor positivamente para retificar a situação.