{"id":13268,"date":"2022-08-16T17:38:32","date_gmt":"2022-08-16T17:38:32","guid":{"rendered":"https:\/\/chirp.co.uk\/report\/m1895\/"},"modified":"2023-08-30T10:45:23","modified_gmt":"2023-08-30T10:45:23","slug":"m1895","status":"publish","type":"report","link":"https:\/\/chirp.co.uk\/pt-pt\/report\/m1895\/","title":{"rendered":"M1895P"},"author":5,"featured_media":0,"parent":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","categories":[350],"dirtydozen":[],"sector":[297],"test":[],"class_list":["post-13268","report","type-report","status-publish","hentry","category-maritime-pt-pt","sector-maritime-pt-pt-2"],"acf":{"report_title":{"simple_value_formatted":"Les\u00e3o Corporal: M\u00faltiplas queimaduras na pra\u00e7a de m\u00e1quinas ","value_formatted":"Les\u00e3o Corporal: M\u00faltiplas queimaduras na pra\u00e7a de m\u00e1quinas ","value":"Les\u00e3o Corporal: M\u00faltiplas queimaduras na pra\u00e7a de m\u00e1quinas ","field":{"ID":10662,"key":"field_62ceddd9805fd","label":"Report Title","name":"report_title","aria-label":"","prefix":"acf","type":"text","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":1,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10661,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all","maritime_author","aviation_author"],"default_value":"","placeholder":"","prepend":"","append":"","maxlength":"","_name":"report_title","_valid":1}},"gallery":{"simple_value_formatted":"This data type is not supported! Please contact the author for help.<\/em><\/code>","value_formatted":[{"image":{"simple_value_formatted":"\"\"","value_formatted":{"ID":11695,"id":11695,"url":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","title":"M1895 pic Engine Room","alt":"","description":"","caption":"","mime_type":"image\/png","type":"image","subtype":"png","icon":"https:\/\/chirp.co.uk\/wp\/wp-includes\/images\/media\/default.png","sizes":{"thumbnail":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room-150x150.png","width":150,"height":150},"medium":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room-300x175.png","width":300,"height":175},"medium_large":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"large":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"1536x1536":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"2048x2048":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"gform-image-choice-sm":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":300,"height":175},"gform-image-choice-md":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":400,"height":233},"gform-image-choice-lg":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":600,"height":349}}},"value":11695,"field":{"ID":10664,"key":"field_62ceddd98ec8f","label":"Image","name":"image","aria-label":"","prefix":"acf","type":"image","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10663,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"return_format":"array","preview_size":"medium","library":"all","min_width":"","min_height":"","min_size":"","max_width":"","max_height":"","max_size":"","mime_types":".jpg, .png","parent_repeater":"field_62ceddd980641","_name":"image","_valid":1}}}],"value":[{"field_62ceddd98ec8f":11695}],"field":{"ID":10663,"key":"field_62ceddd980641","label":"Gallery","name":"gallery","aria-label":"","prefix":"acf","type":"repeater","value":null,"menu_order":1,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10661,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"collapsed":"","min":0,"max":0,"layout":"block","button_label":"Add image","rows_per_page":20,"_name":"gallery","_valid":1,"sub_fields":[{"ID":10664,"key":"field_62ceddd98ec8f","label":"Image","name":"image","aria-label":"","prefix":"acf","type":"image","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10663,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"return_format":"array","preview_size":"medium","library":"all","min_width":"","min_height":"","min_size":"","max_width":"","max_height":"","max_size":"","mime_types":".jpg, .png","parent_repeater":"field_62ceddd980641","_name":"image","_valid":1}]}},"initial_report":{"simple_value_formatted":"

Uma equipe de m\u00e1quinas sofreu queimaduras na bomba de \u00f3leo combust\u00edvel da caldeira auxiliar<\/p>\n

Categoria de Risco\/Gravidade: Alto (2 dias de trabalho perdido, 1 dia de trabalho restrito e 1 caso de primeiros socorros)<\/p>\n

O colaborador nos disse que o chefe de m\u00e1quinas realizou a reuni\u00e3o di\u00e1ria \u00e0s 8h para discutir o plano de trabalho do dia com o primeiro maquinista e os demais membros da equipe. Entre outras tarefas, foi discutida a inspe\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o do filtro de bomba de \u00f3leo combust\u00edvel n\u00ba1 da caldeira auxiliar. Foi realizada uma reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho sobre as precau\u00e7\u00f5es e riscos associados ao trabalho de manuten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O trabalho come\u00e7ou ap\u00f3s o almo\u00e7o, por volta das 13:40. O primeiro maquinista estava prestes a desmontar e remover a tampa do filtro da bomba quando combust\u00edvel quente e gases escaparam repentinamente.<\/p>\n

O primeiro maquinista, dois mo\u00e7os de m\u00e1quinas e um praticante designado para o trabalho sofreram queimaduras em seus rostos, pele, pesco\u00e7o e m\u00e3os, por causa de um jato de \u00f3leo quente.<\/p>\n

Todos os feridos receberam os primeiros socorros e foram imediatamente transferidos para o hospital local para tratamento e exames m\u00e9dicos. O primeiro maquinista e um mo\u00e7o de m\u00e1quinas foram mantidos no hospital. O praticante e o outro mo\u00e7o de m\u00e1quinas voltaram para a embarca\u00e7\u00e3o e foram repatriados 11 dias depois.<\/p>\n

O trabalho espec\u00edfico foi planejado e realizado na outra bomba de combust\u00edvel um m\u00eas antes com o mesmo primeiro maquinista, acompanhado de outro maquinista.<\/p>\n

No momento da les\u00e3o, o maquinista executava o trabalho principal. N\u00e3o havia supervisor designado dedicado, conforme indicado na Permiss\u00e3o para o Trabalho (PT) – o primeiro maquinista havia sido considerado o supervisor para o trabalho.<\/p>\n

De acordo com os depoimentos das testemunhas, no momento do incidente o controle da bomba foi trocado para o modo manual e ela estava presa em posi\u00e7\u00e3o de parada. A bomba foi isolada fechando as v\u00e1lvulas de admiss\u00e3o e descarga. Naquele momento a press\u00e3o de descarga do sistema indicava 1,5 bar. O maquinista prosseguiu com a retirada dos parafusos da tampa do filtro sem aliviar a press\u00e3o pelo dreno.<\/p>\n

Ap\u00f3s o feedback<\/em> do chefe de m\u00e1quinas, as v\u00e1lvulas de admiss\u00e3o e descarga foram verificadas imediatamente ap\u00f3s o incidente. Ambos os man\u00f4metros, um ap\u00f3s a v\u00e1lvula de descarga e outro ap\u00f3s a v\u00e1lvula de admiss\u00e3o, estavam funcionando corretamente.<\/p>\n

Antes do in\u00edcio do trabalho foram providenciadas uma an\u00e1lise preliminar de risco (APR) e permiss\u00f5es de trabalho a frio e trabalho em rede sob press\u00e3o. A partir da revis\u00e3o das evid\u00eancias fornecidas, observou-se que as redes pressurizadas foram consideradas, conforme indicado nas permiss\u00f5es de trabalho e no formul\u00e1rio de an\u00e1lise preliminar de risco.<\/p>\n

Todos os quatro tripulantes receberam EPI e se familiarizaram com os procedimentos de SMS da empresa. N\u00e3o foram identificadas n\u00e3o conformidades relacionadas \u00e0s horas de trabalho\/horas de descanso da tripula\u00e7\u00e3o acidentada, e nenhuma outra atividade estava ocorrendo na \u00e1rea pr\u00f3xima.<\/p>\n","value_formatted":"Uma equipe de m\u00e1quinas sofreu queimaduras na bomba de \u00f3leo combust\u00edvel da caldeira auxiliar\r\n\r\nCategoria de Risco\/Gravidade: Alto (2 dias de trabalho perdido, 1 dia de trabalho restrito e 1 caso de primeiros socorros)\r\n\r\nO colaborador nos disse que o chefe de m\u00e1quinas realizou a reuni\u00e3o di\u00e1ria \u00e0s 8h para discutir o plano de trabalho do dia com o primeiro maquinista e os demais membros da equipe. Entre outras tarefas, foi discutida a inspe\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o do filtro de bomba de \u00f3leo combust\u00edvel n\u00ba1 da caldeira auxiliar. Foi realizada uma reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho sobre as precau\u00e7\u00f5es e riscos associados ao trabalho de manuten\u00e7\u00e3o.\r\n\r\nO trabalho come\u00e7ou ap\u00f3s o almo\u00e7o, por volta das 13:40. O primeiro maquinista estava prestes a desmontar e remover a tampa do filtro da bomba quando combust\u00edvel quente e gases escaparam repentinamente.\r\n\r\nO primeiro maquinista, dois mo\u00e7os de m\u00e1quinas e um praticante designado para o trabalho sofreram queimaduras em seus rostos, pele, pesco\u00e7o e m\u00e3os, por causa de um jato de \u00f3leo quente.\r\n\r\nTodos os feridos receberam os primeiros socorros e foram imediatamente transferidos para o hospital local para tratamento e exames m\u00e9dicos. O primeiro maquinista e um mo\u00e7o de m\u00e1quinas foram mantidos no hospital. O praticante e o outro mo\u00e7o de m\u00e1quinas voltaram para a embarca\u00e7\u00e3o e foram repatriados 11 dias depois.\r\n\r\nO trabalho espec\u00edfico foi planejado e realizado na outra bomba de combust\u00edvel um m\u00eas antes com o mesmo primeiro maquinista, acompanhado de outro maquinista.\r\n\r\nNo momento da les\u00e3o, o maquinista executava o trabalho principal. N\u00e3o havia supervisor designado dedicado, conforme indicado na Permiss\u00e3o para o Trabalho (PT) - o primeiro maquinista havia sido considerado o supervisor para o trabalho.\r\n\r\nDe acordo com os depoimentos das testemunhas, no momento do incidente o controle da bomba foi trocado para o modo manual e ela estava presa em posi\u00e7\u00e3o de parada. A bomba foi isolada fechando as v\u00e1lvulas de admiss\u00e3o e descarga. Naquele momento a press\u00e3o de descarga do sistema indicava 1,5 bar. O maquinista prosseguiu com a retirada dos parafusos da tampa do filtro sem aliviar a press\u00e3o pelo dreno.\r\n\r\nAp\u00f3s o feedback<\/em> do chefe de m\u00e1quinas, as v\u00e1lvulas de admiss\u00e3o e descarga foram verificadas imediatamente ap\u00f3s o incidente. Ambos os man\u00f4metros, um ap\u00f3s a v\u00e1lvula de descarga e outro ap\u00f3s a v\u00e1lvula de admiss\u00e3o, estavam funcionando corretamente.\r\n\r\nAntes do in\u00edcio do trabalho foram providenciadas uma an\u00e1lise preliminar de risco (APR) e permiss\u00f5es de trabalho a frio e trabalho em rede sob press\u00e3o. A partir da revis\u00e3o das evid\u00eancias fornecidas, observou-se que as redes pressurizadas foram consideradas, conforme indicado nas permiss\u00f5es de trabalho e no formul\u00e1rio de an\u00e1lise preliminar de risco.\r\n\r\nTodos os quatro tripulantes receberam EPI e se familiarizaram com os procedimentos de SMS da empresa. N\u00e3o foram identificadas n\u00e3o conformidades relacionadas \u00e0s horas de trabalho\/horas de descanso da tripula\u00e7\u00e3o acidentada, e nenhuma outra atividade estava ocorrendo na \u00e1rea pr\u00f3xima.","value":"Uma equipe de m\u00e1quinas sofreu queimaduras na bomba de \u00f3leo combust\u00edvel da caldeira auxiliar\r\n\r\nCategoria de Risco\/Gravidade: Alto (2 dias de trabalho perdido, 1 dia de trabalho restrito e 1 caso de primeiros socorros)\r\n\r\nO colaborador nos disse que o chefe de m\u00e1quinas realizou a reuni\u00e3o di\u00e1ria \u00e0s 8h para discutir o plano de trabalho do dia com o primeiro maquinista e os demais membros da equipe. Entre outras tarefas, foi discutida a inspe\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o do filtro de bomba de \u00f3leo combust\u00edvel n\u00ba1 da caldeira auxiliar. 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O praticante e o outro mo\u00e7o de m\u00e1quinas voltaram para a embarca\u00e7\u00e3o e foram repatriados 11 dias depois.\r\n\r\nO trabalho espec\u00edfico foi planejado e realizado na outra bomba de combust\u00edvel um m\u00eas antes com o mesmo primeiro maquinista, acompanhado de outro maquinista.\r\n\r\nNo momento da les\u00e3o, o maquinista executava o trabalho principal. N\u00e3o havia supervisor designado dedicado, conforme indicado na Permiss\u00e3o para o Trabalho (PT) - o primeiro maquinista havia sido considerado o supervisor para o trabalho.\r\n\r\nDe acordo com os depoimentos das testemunhas, no momento do incidente o controle da bomba foi trocado para o modo manual e ela estava presa em posi\u00e7\u00e3o de parada. A bomba foi isolada fechando as v\u00e1lvulas de admiss\u00e3o e descarga. Naquele momento a press\u00e3o de descarga do sistema indicava 1,5 bar. O maquinista prosseguiu com a retirada dos parafusos da tampa do filtro sem aliviar a press\u00e3o pelo dreno.\r\n\r\nAp\u00f3s o feedback<\/em> do chefe de m\u00e1quinas, as v\u00e1lvulas de admiss\u00e3o e descarga foram verificadas imediatamente ap\u00f3s o incidente. Ambos os man\u00f4metros, um ap\u00f3s a v\u00e1lvula de descarga e outro ap\u00f3s a v\u00e1lvula de admiss\u00e3o, estavam funcionando corretamente.\r\n\r\nAntes do in\u00edcio do trabalho foram providenciadas uma an\u00e1lise preliminar de risco (APR) e permiss\u00f5es de trabalho a frio e trabalho em rede sob press\u00e3o. A partir da revis\u00e3o das evid\u00eancias fornecidas, observou-se que as redes pressurizadas foram consideradas, conforme indicado nas permiss\u00f5es de trabalho e no formul\u00e1rio de an\u00e1lise preliminar de risco.\r\n\r\nTodos os quatro tripulantes receberam EPI e se familiarizaram com os procedimentos de SMS da empresa. 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A libera\u00e7\u00e3o descontrolada da press\u00e3o armazenada \u00e9 um fator recorrente em muitos relatos recebidos pelo CHIRP. Trabalhar em sistemas de energia armazenados (calor, press\u00e3o, potencial, tens\u00e3o etc.) sempre requer cuidados adicionais, e o CHIRP incentiva o uso de listas de verifica\u00e7\u00e3o escritas para confirmar que a press\u00e3o foi reduzida, por exemplo, neste caso, garantindo que a v\u00e1lvula de al\u00edvio de press\u00e3o fosse aberta antes do in\u00edcio do trabalho.<\/p>\n

Distra\u00e7\u00e3o ou esquecimento podem ter sido fatores, especialmente dado que a diferen\u00e7a de tempo entre a conversa do di\u00e1logo de seguran\u00e7a pela manh\u00e3 e o trabalho que ocorreu \u00e0 tarde era de quase 6 horas. Durante esse tempo, a condi\u00e7\u00e3o do sistema poderia ter se alterado. Al\u00e9m disso, a equipe poderia ter esquecido informa\u00e7\u00f5es cr\u00edticas, como por exemplo, se a rede estava pressurizada ou n\u00e3o. O sistema de PT \u00e9 uma auditoria independente para garantir que um sistema de trabalho seguro est\u00e1 em vigor. Ao assinar a PT e, em seguida, conduzir o trabalho, o primeiro maquinista quebrou uma barreira de prote\u00e7\u00e3o e enfraqueceu o valor cr\u00edtico da supervis\u00e3o da PT, que era de sua responsabilidade. O CHIRP sugere que onde o primeiro maquinista \u00e9 o \u00fanico qualificado para fazer o trabalho, outro maquinista deve avaliar a PT antes assin\u00e1-la. Isso, por\u00e9m, depende de o primeiro maquinista estar disposto a ser responsabilizado! O trabalho havia sido conclu\u00eddo um m\u00eas antes com dois oficiais qualificados. Praticantes n\u00e3o s\u00e3o qualificados e ainda est\u00e3o em treinamento. A PT e a APR deveriam ter identificado a experi\u00eancia necess\u00e1ria para a realiza\u00e7\u00e3o do trabalho.<\/p>\n

Embora a press\u00e3o de 1,5 bar possa n\u00e3o parecer alta, em qualquer coisa que n\u00e3o fosse um tubo muito curto seria suficiente para ejetar uma quantidade significativa de l\u00edquido \u00e0 medida que a press\u00e3o fosse liberada. A temperatura do l\u00edquido sugere que n\u00e3o havia tempo suficiente para o l\u00edquido esfriar depois que o tubo foi isolado. Isso indica que a equipe estava sob press\u00e3o do tempo?<\/p>\n

As conversas em reuni\u00f5es pr\u00e9-trabalho s\u00e3o uma boa ferramenta de gerenciamento de seguran\u00e7a, mas devem ser realizadas em um ambiente onde todos possam ouvir o que est\u00e1 acontecendo e responder de acordo. A reuni\u00e3o foi realizada pela manh\u00e3, mas n\u00e3o foi repetida antes da execu\u00e7\u00e3o da tarefa.<\/p>\n","value_formatted":"A libera\u00e7\u00e3o descontrolada da press\u00e3o armazenada \u00e9 um fator recorrente em muitos relatos recebidos pelo CHIRP. Trabalhar em sistemas de energia armazenados (calor, press\u00e3o, potencial, tens\u00e3o etc.) sempre requer cuidados adicionais, e o CHIRP incentiva o uso de listas de verifica\u00e7\u00e3o escritas para confirmar que a press\u00e3o foi reduzida, por exemplo, neste caso, garantindo que a v\u00e1lvula de al\u00edvio de press\u00e3o fosse aberta antes do in\u00edcio do trabalho.\r\n\r\nDistra\u00e7\u00e3o ou esquecimento podem ter sido fatores, especialmente dado que a diferen\u00e7a de tempo entre a conversa do di\u00e1logo de seguran\u00e7a pela manh\u00e3 e o trabalho que ocorreu \u00e0 tarde era de quase 6 horas. Durante esse tempo, a condi\u00e7\u00e3o do sistema poderia ter se alterado. Al\u00e9m disso, a equipe poderia ter esquecido informa\u00e7\u00f5es cr\u00edticas, como por exemplo, se a rede estava pressurizada ou n\u00e3o. O sistema de PT \u00e9 uma auditoria independente para garantir que um sistema de trabalho seguro est\u00e1 em vigor. Ao assinar a PT e, em seguida, conduzir o trabalho, o primeiro maquinista quebrou uma barreira de prote\u00e7\u00e3o e enfraqueceu o valor cr\u00edtico da supervis\u00e3o da PT, que era de sua responsabilidade. O CHIRP sugere que onde o primeiro maquinista \u00e9 o \u00fanico qualificado para fazer o trabalho, outro maquinista deve avaliar a PT antes assin\u00e1-la. Isso, por\u00e9m, depende de o primeiro maquinista estar disposto a ser responsabilizado! O trabalho havia sido conclu\u00eddo um m\u00eas antes com dois oficiais qualificados. Praticantes n\u00e3o s\u00e3o qualificados e ainda est\u00e3o em treinamento. A PT e a APR deveriam ter identificado a experi\u00eancia necess\u00e1ria para a realiza\u00e7\u00e3o do trabalho.\r\n\r\nEmbora a press\u00e3o de 1,5 bar possa n\u00e3o parecer alta, em qualquer coisa que n\u00e3o fosse um tubo muito curto seria suficiente para ejetar uma quantidade significativa de l\u00edquido \u00e0 medida que a press\u00e3o fosse liberada. A temperatura do l\u00edquido sugere que n\u00e3o havia tempo suficiente para o l\u00edquido esfriar depois que o tubo foi isolado. Isso indica que a equipe estava sob press\u00e3o do tempo?\r\n\r\nAs conversas em reuni\u00f5es pr\u00e9-trabalho s\u00e3o uma boa ferramenta de gerenciamento de seguran\u00e7a, mas devem ser realizadas em um ambiente onde todos possam ouvir o que est\u00e1 acontecendo e responder de acordo. A reuni\u00e3o foi realizada pela manh\u00e3, mas n\u00e3o foi repetida antes da execu\u00e7\u00e3o da tarefa.","value":"A libera\u00e7\u00e3o descontrolada da press\u00e3o armazenada \u00e9 um fator recorrente em muitos relatos recebidos pelo CHIRP. Trabalhar em sistemas de energia armazenados (calor, press\u00e3o, potencial, tens\u00e3o etc.) sempre requer cuidados adicionais, e o CHIRP incentiva o uso de listas de verifica\u00e7\u00e3o escritas para confirmar que a press\u00e3o foi reduzida, por exemplo, neste caso, garantindo que a v\u00e1lvula de al\u00edvio de press\u00e3o fosse aberta antes do in\u00edcio do trabalho.\r\n\r\nDistra\u00e7\u00e3o ou esquecimento podem ter sido fatores, especialmente dado que a diferen\u00e7a de tempo entre a conversa do di\u00e1logo de seguran\u00e7a pela manh\u00e3 e o trabalho que ocorreu \u00e0 tarde era de quase 6 horas. Durante esse tempo, a condi\u00e7\u00e3o do sistema poderia ter se alterado. Al\u00e9m disso, a equipe poderia ter esquecido informa\u00e7\u00f5es cr\u00edticas, como por exemplo, se a rede estava pressurizada ou n\u00e3o. O sistema de PT \u00e9 uma auditoria independente para garantir que um sistema de trabalho seguro est\u00e1 em vigor. Ao assinar a PT e, em seguida, conduzir o trabalho, o primeiro maquinista quebrou uma barreira de prote\u00e7\u00e3o e enfraqueceu o valor cr\u00edtico da supervis\u00e3o da PT, que era de sua responsabilidade. O CHIRP sugere que onde o primeiro maquinista \u00e9 o \u00fanico qualificado para fazer o trabalho, outro maquinista deve avaliar a PT antes assin\u00e1-la. Isso, por\u00e9m, depende de o primeiro maquinista estar disposto a ser responsabilizado! O trabalho havia sido conclu\u00eddo um m\u00eas antes com dois oficiais qualificados. Praticantes n\u00e3o s\u00e3o qualificados e ainda est\u00e3o em treinamento. A PT e a APR deveriam ter identificado a experi\u00eancia necess\u00e1ria para a realiza\u00e7\u00e3o do trabalho.\r\n\r\nEmbora a press\u00e3o de 1,5 bar possa n\u00e3o parecer alta, em qualquer coisa que n\u00e3o fosse um tubo muito curto seria suficiente para ejetar uma quantidade significativa de l\u00edquido \u00e0 medida que a press\u00e3o fosse liberada. A temperatura do l\u00edquido sugere que n\u00e3o havia tempo suficiente para o l\u00edquido esfriar depois que o tubo foi isolado. Isso indica que a equipe estava sob press\u00e3o do tempo?\r\n\r\nAs conversas em reuni\u00f5es pr\u00e9-trabalho s\u00e3o uma boa ferramenta de gerenciamento de seguran\u00e7a, mas devem ser realizadas em um ambiente onde todos possam ouvir o que est\u00e1 acontecendo e responder de acordo. 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Comunica\u00e7\u00f5es<\/strong> \u2013 As comunica\u00e7\u00f5es pareciam ser muito ineficazes. A PT e a APR discutiram pela manh\u00e3, durante a reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho, a necessidade de identificar a press\u00e3o no sistema. No entanto, n\u00e3o motivou as medidas necess\u00e1rias quando o trabalho foi realizado 5 horas depois. Se voc\u00ea fosse designado para este trabalho, voc\u00ea gostaria de ouvir os requisitos da APR e da PT novamente?<\/p>\n

Capacidade<\/strong> \u2013 Este trabalho havia sido realizado um m\u00eas antes com outro maquinista e, presumivelmente, dois maquinistas foram considerados suficientes para realizar o trabalho. Desta vez s\u00f3 havia um maquinista. Essa falta de experi\u00eancia contribuiu para o incidente?<\/p>\n

Cultura<\/strong> \u2013 A PT especifica a necessidade de um supervisor para a tarefa, mas nesse caso o supervisor foi quem fez o trabalho. Por que o chefe de m\u00e1quinas durante a reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho n\u00e3o designou outro maquinista? Isso foi questionado? Se o primeiro maquinista aceitou ser o supervisor, por que ele fez o trabalho sozinho, removendo uma barreira de seguran\u00e7a significativa?<\/p>\n

Como este trabalho \u00e9 controlado por uma permiss\u00e3o de trabalho, se os requisitos destinados a garantir a responsabiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o forem alcan\u00e7ados, ent\u00e3o o trabalho n\u00e3o deve progredir e ser interrompido.<\/p>\n","value_formatted":"Comunica\u00e7\u00f5es<\/strong> \u2013 As comunica\u00e7\u00f5es pareciam ser muito ineficazes. A PT e a APR discutiram pela manh\u00e3, durante a reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho, a necessidade de identificar a press\u00e3o no sistema. No entanto, n\u00e3o motivou as medidas necess\u00e1rias quando o trabalho foi realizado 5 horas depois. Se voc\u00ea fosse designado para este trabalho, voc\u00ea gostaria de ouvir os requisitos da APR e da PT novamente?\r\n\r\nCapacidade<\/strong> \u2013 Este trabalho havia sido realizado um m\u00eas antes com outro maquinista e, presumivelmente, dois maquinistas foram considerados suficientes para realizar o trabalho. Desta vez s\u00f3 havia um maquinista. Essa falta de experi\u00eancia contribuiu para o incidente?\r\n\r\nCultura<\/strong> \u2013 A PT especifica a necessidade de um supervisor para a tarefa, mas nesse caso o supervisor foi quem fez o trabalho. Por que o chefe de m\u00e1quinas durante a reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho n\u00e3o designou outro maquinista? Isso foi questionado? Se o primeiro maquinista aceitou ser o supervisor, por que ele fez o trabalho sozinho, removendo uma barreira de seguran\u00e7a significativa?\r\n\r\nComo este trabalho \u00e9 controlado por uma permiss\u00e3o de trabalho, se os requisitos destinados a garantir a responsabiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o forem alcan\u00e7ados, ent\u00e3o o trabalho n\u00e3o deve progredir e ser interrompido.","value":"Comunica\u00e7\u00f5es<\/strong> \u2013 As comunica\u00e7\u00f5es pareciam ser muito ineficazes. A PT e a APR discutiram pela manh\u00e3, durante a reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho, a necessidade de identificar a press\u00e3o no sistema. No entanto, n\u00e3o motivou as medidas necess\u00e1rias quando o trabalho foi realizado 5 horas depois. Se voc\u00ea fosse designado para este trabalho, voc\u00ea gostaria de ouvir os requisitos da APR e da PT novamente?\r\n\r\nCapacidade<\/strong> \u2013 Este trabalho havia sido realizado um m\u00eas antes com outro maquinista e, presumivelmente, dois maquinistas foram considerados suficientes para realizar o trabalho. Desta vez s\u00f3 havia um maquinista. Essa falta de experi\u00eancia contribuiu para o incidente?\r\n\r\nCultura<\/strong> \u2013 A PT especifica a necessidade de um supervisor para a tarefa, mas nesse caso o supervisor foi quem fez o trabalho. Por que o chefe de m\u00e1quinas durante a reuni\u00e3o pr\u00e9-trabalho n\u00e3o designou outro maquinista? Isso foi questionado? Se o primeiro maquinista aceitou ser o supervisor, por que ele fez o trabalho sozinho, removendo uma barreira de seguran\u00e7a significativa?\r\n\r\nComo este trabalho \u00e9 controlado por uma permiss\u00e3o de trabalho, se os requisitos destinados a garantir a responsabiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o forem alcan\u00e7ados, ent\u00e3o o trabalho n\u00e3o deve progredir e ser interrompido.","field":{"ID":10671,"key":"field_62ceddd98074c","label":"Principais quest\u00f5es relacionadas a este relat\u00f3rio","name":"key_issues","aria-label":"","prefix":"acf","type":"wysiwyg","value":null,"menu_order":5,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10661,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all"],"default_value":"","tabs":"visual","toolbar":"full","media_upload":0,"delay":0,"_name":"key_issues","_valid":1}},"dirty_dozen":{"simple_value_formatted":"normalisation_of_deviation<\/span>, poor_communication<\/span>, loss_of_awareness<\/span>","value_formatted":["normalisation_of_deviation","poor_communication","loss_of_awareness"],"value":["normalisation_of_deviation","poor_communication","loss_of_awareness"],"field":{"ID":10672,"key":"field_62ceddd98078f","label":"Human Factors","name":"dirty_dozen","aria-label":"","prefix":"acf","type":"checkbox","value":null,"menu_order":6,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10661,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"show_in_graphql":1,"choices":{"stress":"Stress","fatigue":"Fatigue","pressure":"Pressure","lack_of_resources":"Resources","distraction":"Distraction","loss_of_awareness":"Awareness","lack_of_knowledge":"Knowledge","poor_communication":"Communication","teamwork":"Teamwork","lack_of_assertiveness":"Assertiveness","complacency":"Complacency","normalisation_of_deviation":"Deviation","fit_for_duty":"Fit for Duty","design":"Design","alerting":"Alerting","capability":"Capability","competence":"Competence","culture":"Culture"},"default_value":[],"return_format":"array","allow_custom":0,"layout":"horizontal","toggle":0,"save_custom":0,"custom_choice_button_text":"Add new choice","_name":"dirty_dozen","_valid":1}}},"mb":[],"yoast_head":"\nM1895P - 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