Adam Parnell
ВІДГУК
MFB 69
Communication: The key to better safety
This edition contains a wide range of different types of reports, and we are grateful to all our reporters for the high quality of their submissions.
One theme which links the majority of the reports is the need for better communication at all levels, whether it is between ports and port users, between vessels, or between the various parties on board a ship. Our reports clearly demonstrate how a failure to communicate or a breakdown in communication can so easily lead to misunderstandings and accidents. On a positive note, there is also a report where good communication between the bridge team and the pilot prevented a potentially serious incident.
The role of port authorities is a factor in some reports, and failures of coordination and communication again feature prominently. Many mariners would probably be reluctant to criticise a port authority, but the good ports will always welcome constructive comments. If you witness anything you think could be improved, it should be raised with your DPA or mentioned to the pilot.
Unfortunately, we also feature a report of a substandard vessel. We are seeing more of these types of reports, which indicates there must be a large number of vessels sailing in a totally unacceptable condition. Such vessels tend to be quite old, so somehow they have traded for years without being detected by port state or classification society surveyors. How is this possible? Are the inspectors spread too thin, or are there surveyors who do not care or look the other way? If you experience such vessels or cases where deficiencies are not acted upon, please let us know.
Until next time, stay safe!
-
M2051
–
Нездатність поставити під сумнів авторитетне рішення призвело до небезпечної ситуації
Нездатність поставити під сумнів авторитетне рішення призвело до небезпечної ситуаціїПочатковий звіт
Лоцман піднявся на борт танкера, який стояв на якорі. Коли він дістався до верху трапа, то побачив, що він прикріплений до прогнилих перил, поблизу не було відповідних поручнів, а на палубі поруч з місцем посадки існувала загроза спіткнутися і впасти.
Коли лоцман запитав про це капітана, йому відповіли, що трап так зазвичай не встановлюють, і натомість він був переміщений відповідно до вказівок лоцманської станції щодо встановлення 7-метрового трапа. Це вище максимальної висоти 5 м у звичайному місці посадки, тому трап перемістили.
Коментар CHIRP
Капітан повинен був оскаржити прохання лоцманської станції перемістити трап зі звичайного положення з міркувань безпеки. У багатьох культурах не прийнято ставити під сумнів рішення авторитетних осіб. Це могло б мати місце і в даній ситуації. Однак капітан і команда знають власне судно краще за інших! Якщо запит був зроблений через сильне хвилювання моря або значні брижі, CHIRP задалися б питанням, чи була б безпечна посадка в таких умовах можлива.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Судна повинні оскаржувати будь-які вказівки, що вимагають відхилення від встановлених процедур, особливо, якщо під загрозу ставиться безпека.
Ситуаційна обізнаність – Перед початком будь-якої діяльності, особливо тієї, яка відхиляється від звичайних процедур, життєво важливо проводити динамічну оцінку ризиків для забезпечення безпеки. Якби вона була ефективною, екіпаж би помітив, що точка кріплення трапа була непридатною.
Культура – Поганий технічний стан вказує на те, що культура безпеки і технічного обслуговування судна була неадекватною. Це також свідчить про відсутність зовнішніх інспекцій та аудитів на організаційному рівні.
Тиск – Екіпаж свідомо поставив себе під тиск, щоб забезпечити лоцманський трап на висоті 7 м, незважаючи на розуміння небезпеки.
-
M2048
–
Управління ресурсами містка – Проблеми, що стосуються керування стерномУправління ресурсами містка – Проблеми, що стосуються керування стерномПочатковий звіт
Вхід у порт судна з лоцманом на борту у денний час. Лоцман попросив змінити курс з 168° на 170°, щоб підготуватися до пологого повороту на наступному відрізку маршруту (160°).
Команда, подана лоцманом на стерно, була виконана. Потім лоцман подивився на свій портативний лоцманський пристрій (portable pilot unit, PPU). Коли він підняв очі, то побачив, що судно почало повертати ліворуч. Капітан та OOW виправили помилку саме тоді, коли лоцман зрозумів, що відбувається, і розворот був швидко зупинений.
Лоцман розглядав можливість того, що на стерні могли мати на увазі наступний курс (160°), який мав бути вліво. Візуально також праворуч по носу добре виднівся знак, що обгороджує мілину, і стерновий, можливо, інтуїтивно повернув, щоб визначити відстань до навігаційної небезпеки. Лоцман пояснив інцидент людським фактором. Ця помилка, на його думку, підкреслює необхідність перевіряти індикатор кута перекладання стерна при кожній зміні курсу.
Коментар CHIRP
Звітувач (лоцман) заслуговує на похвалу за самозвіт. Це є ознакою високої культури безпеки у порту. Аналогічним чином, використання замкнутого циклу комунікації між лоцманом і стерновим та швидка постанова завдань капітаном і OOW вказують на сильну культуру безпеки серед екіпажу.
Замкнутий цикл зв’язку є рекомендованим протоколом для всіх критично важливих для безпеки комунікацій.
Ряд зовнішніх стресових факторів можуть вплинути на те, як стерновий реагує на команди. Створення належного комунікаційного середовища з чіткими, лаконічними повідомленнями допоможе стерновому правильно інтерпретувати команди. Попереднє оголошення намірів на стерно у критичні моменти лоцманської проводки допомагає команді містка прогнозувати дії лоцмана. У даному випадку більш чіткою була б команда: “Стерно праворуч, курс 170°”. Іноді лоцмани доповнюють свої усні команди невербальними сигналами, такими як підняття руки або указання потрібного напрямку для мінімізації ризику непорозуміння. Це хороша практика, якої CHIRP заохочує дотримуватись OOW та лоцманів.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Забезпечення того, що усна команда отримана і зрозуміла, а бажаний результат реалізований, має вирішальне значення під час навігаційних маневрів.
Різні лоцмани і різні команди містку будуть робити все трохи по-різному. Використання замкнутого циклу комунікації на всіх етапах лоцманської проводки для подання команд на стерно і двигун дозволяє забезпечити узгодженість і підвищити безпеку навігації.
Оповіщення – Інформування команди містка про поточні та майбутні наміри зменшує ризик помилок при прогнозуванні та неправильного тлумачення наказів. Це особливо корисно у випадках високого або низького навантаження.
Командна робота – Капітан і OOW швидко відреагували на помилку; це свідчить про високий рівень навичок командної роботи. Через те, що часто лоцмани мають багато роботи протягом дня, вони відчувають втому і час від часу роблять помилки. Саме в ці моменти їм потрібна підтримка команди містка. Наступного разу, опинившись на містку, подумайте, наскільки ефективно ви працюєте в команді і що ви можете покращити. Чи проводить ваша команда на містку дебріфінги після прибуття/виходу з порту?
-
M2028
–
Забезпечення дотримання норм безпеки – це нормально?Забезпечення дотримання норм безпеки – це нормально?Початковий звіт
[представлено ISWAN]
Моряк поскаржився на жахливі умови праці на борту судна. Житлові умови не задовольняли гігієнічні вимоги, їжі було недостатньо, а обладнання було в аварійному стані: з головного двигуна і редуктора витікало масло, і моряк стверджував, що масло і сміття часто викидалися за борт. Система кондиціонування також була зламана.
Звітувач заявив, що старший помічник шантажував екіпаж, погрожуючи, що той, хто повідомить про погані умови, буде звільнений.
Коментар CHIRP
Звітувач спочатку звернувся до ISWAN. Через очевидні наслідки для безпеки та за згодою звітувача звернення було передано CHIRP. Незабаром після отримання звіту під час наступного швартування прибережна держава затримала судно, а екіпаж був репатрійований.
Фотографії свідчать про те, що судно досить довго не відповідало мінімальним вимогам, але це не було виявлено жодним зовнішнім аудитом. Це не поодинокий випадок, і CHIRP регулярно отримує подібні повідомлення. Кількість суден з непридатними або поганими умовами експлуатації залишається стабільно великою, незважаючи на численні міжнародні та національні правила, що стосуються мінімальних стандартів безпеки, охорони навколишнього середовища та добробуту. Держави прапора зобов’язані забезпечувати дотримання стандартів, але правові наслідки їх невиконання незначні.
Обмежені можливості та ресурси скорочують кількість інспекцій, які може проводити держава порту, тому такі субстандартні судна можуть експлуатуватися протягом значного часу без виявлення і затримання. Морякам, які перебувають на борту непридатних або невідповідних суден, рекомендується звернутися до CHIRP, які виступатимуть від їх імені.
CHIRP залишається конфіденційним, незалежним та неупередженим голосом моряків, чия безпека є нашим пріоритетом.
Фактори, що стосуються цього звіту
Оповіщення – Екіпаж судна відповідав за донесення цього питання до уваги ISWAN та CHIRP, що заслуговує на похвалу. Оповіщення в процесі внутрішнього і зовнішнього аудиту не було успішним.
Компетентність – Керуюча компанія не володіє необхідними навичками або бажанням задовольняти МКУБ. Спостерігається повне недотримання вимог кодексу, який є мінімальним стандартом. Визнана організація та прапор цієї компанії мають робити більше для задоволення мінімальних стандартів.
Тиск (комерційний) – Загрози старшого помічника свідчать про те, що комерційні інтереси сприяли формуванню культури, в якій порушення стандартів охорони навколишнього середовища, добробуту та безпеки не лише допустимі; вони є нормою.
Можливість – Чи мають держави прапора і порту можливість забезпечувати дотримання мінімальних стандартів? Згідно з записами, які дозволяли продовжувати експлуатацію судна у такому стані, держава прапора, очевидно, не проводила жодного контролю якості.
-
M2033
–
Судно з механічною установкою та яхта ледь уникнули зіткненняСудно з механічною установкою та яхта ледь уникнули зіткненняПочатковий звіт
Наш звітувач пише: “Ми рухались на яхті у спокійному морі при легкому вітрі і відмінній видимості зі швидкістю близько 4 вузлів курсом 132°. На відстані декількох миль прямо по курсу з’явилось дуже велике судно. Воно продовжило йти зустрічним курсом. Ми помітили це судно, коли воно підійшло ближче, головним чином через те, що його ніс був спрямований прямо на нас.
У міру наближення воно не проявляло ніяких ознак зміни курсу, хоча і було на ходу, в той час як ми йшли під вітрилом. Коли між нами залишалось лише декілька секунд, ми запустили двигун і змінили курс на 90 градусів праворуч, щоб уникнути зіткнення. Ми впевнені, що якби ми не завели двигун і не звернули з його шляху, судно би врізалося у нас.
Наш АІС-приймач видав назву судна і показав швидкість 12,9 вузлів. Судно довжиною 50 метрів. Ми викликали судно по 16-му каналу VHF і негайно отримали відповідь. Ми сказали: “Ми яхта з вашої корми, якій щойно довелося змінити курс, щоб уникнути зіткнення з вами. Радіооператор судна тричі повторив, що вони нас не бачили і, здавалося, абсолютно не підозрювали про нашу присутність або про те, що вони ледь не врізались у нас”.
Коментар CHIRP
Судно з механічною установкою мало провести належне спостереження, щоб “повністю оцінити ситуацію та ризик зіткнення”, а потім вжити заходів відповідно до правила 18, щоб “поступитися шляхом” яхті. Яхта уникнула зіткнення лише завдяки власному маневру (правило 17). Однак у той момент, коли вона запустила двигун, вона стала судном з механічним двигуном; отже, цей маневр був необхідним згідно з правилом 14 (ситуації зближення суден, що йдуть прямо одне на одного).
Згідно з правилом 2 обидва судна повинні були “дотримуватися звичайної практики”, що простою мовою означає “завжди зберігати здоровий глузд”. Незважаючи на те, що яхта правильно продовжила утримувати свій курс і швидкість, CHIRP припускає, що рання і впевнена зміна курсу праворуч для запобігання розвитку ситуації небезпечного зближення, могла б теж бути правильним рішенням, оскільки відповідальність за запобігання зіткненню несуть обидва судна (знову згідно з правилом 2).
Яхта могла б також розглянути можливість подачі п’яти коротких звукових сигналів (правило 34d), щоб показати, що вона не розуміє намірів судна з механічним двигуном. І, незважаючи на раніше зазначені ризики, можливо, також було б варто попередити судно з механічним двигуном про свою присутність.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність – Екіпаж яхти продемонстрував хорошу ситуаційну обізнаність, якої не вистачало на борту судна. Усі судна, без винятків, повинні вести належне спостереження в морі.
Оповіщення – Якщо ви сумніваєтеся в намірах іншого судна, п’ять коротких звукових сигналів свистком або світловий сигнал у формі проблисків білого світла вночі є ефективним способом привернути увагу іншого судна. За допомогою VHF також можна попередити про вашу присутність, але повідомлення має бути коротким, стислим та точним.
-
M2070
–
Швартовний катер роздавлений бортом контейнеровозаШвартовний катер роздавлений бортом контейнеровозаПочатковий звіт
Портовий швартувальник (port berthing officer) спостерігав за швартуванням великого контейнеровоза, коли він отримав повідомлення від швартувальної команди з проханням швидко піднятися на корму для розслідування серйозного інциденту, що трапився під час операції.
Швартовний катер стояв з боку корми контейнеровоза, чекаючи, коли їм спустять третій трос. Замість цього два троси, які були натягнуті і кріпилися до кнехтів на березі, були ослаблені швартувальною командою на кормі і скинуті в воду. Катер зробив спробу відійти, щоб не заплутатися у тросах. Коли катер вже майже відійшов судно почало вибирати два швартовні кінці знову захвативши катер, піднімаючи його над водою та прижимаючи до розвалу носа судна. Двоє членів екіпажу катера думали покинути судно, оскільки тривалі крики та звук горна не змогли привернути увагу екіпажу. Нарешті, швартувальники зрозуміли, що сталося, і послабили натяг тросів. За винятком того, що екіпаж був сильно шокований інцидентом, ніхто не постраждав, але швартовний катер зазнав пошкоджень.
Коментар CHIRP
Це очевидний приклад непорозуміння під час критичної фази швартувальної операції.
Судна часто потравлюють троси, щоб зняти з них навантаження, перш ніж намотувати їх на робочі барабани. Найбезпечніше робити це лише після того, як усі троси опиняться на березі, а потім працювати з ними по черзі, щоб тримати троси та судно під контролем. CHIRP задається питанням, чи мав місце реальний або уявний тиск, який змусив швартувальників обрати небезпечний швидкий шлях.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність – У той час як катери або інші судна, такі як буксири, часто полегшують роботу, завдання швартувальника (mooring officer) ускладнюється, оскільки йому треба одночасно бути обізнаним про те, що відбувається на борту і за бортом. На судні рідко буває достатньо екіпажу, щоб виділити по людині на виконання кожного з цих завдань, хоча це було б ідеально. Залишається лише дотримуватися додаткової обережності при роботі з тросами з суднами поруч.
Тиск – Під час швартувальних операцій в жодному разі не можна квапитися. Капітан і лоцман повинні подбати про оперативну комунікацію зі швартувальною командою, щоб гарантувати ретельне і неквапливе виконання кожного наказу.
Відволікаючі фактори – Швартувальна команда судна відволікалася на операції на баку, коли катер опинився притиснутим до корпусу судна і не чула сигналів від команди швартовного катера. Через мінливий характер руху судна та навантаження на швартовні троси пильність під час швартувальних операцій життєво важлива.
-
M2062
–
Надзвичайні дії для уникнення небезпечного зближення з пасажирським поромомНадзвичайні дії для уникнення небезпечного зближення з пасажирським поромомПочатковий звіт
Наш звітувач, капітан пасажирського порома, пише: “Згідно з розкладом, ми прибули в місце очікування (standby location) заходу у порт в зазначений час. Був день, хороша видимість і сильний вітер. Поки ми підходили до причалу, ми, як завжди, займалися перевірками. Коли я визвав порт відповідно до чек-листу, мені повідомили, що великий пасажирський лайнер щойно віддав якір, і що мені, можливо, доведеться “уповільнитися” (мається на увазі власне судно). Однак, враховуючи близькість до причалу, іншого судна та обмежені умови, було зрозуміло, що мені доведеться сповільнюватися швидше, ніж це безпечно робити. Отже, мені довелося швидко повернути проти вітру (щоб уникнути знесення на сусідній підвітряний берег). Я виконав розворот на 360 градусів, і за цей час пасажирський лайнер покинув порт і причал. Коли ми почали поворот, відстань до хвилерізу становила приблизно три кабельтови.
Для кожного порту прибуття ми плануємо дві позиції можливого розвороту. Ми пройшли першу, де звучить сигнал “Standby”, екіпаж викликається на пости, перевіряється реакція двигуна на зміну хода (pitch response verified) і відбувається перехід на ручне управління. Ми ще не досягли другої точки можливого розвороту (приблизно чотири кабельтови від першої), тому негайний поворот все ще був реальним.
Незабаром після проходження першої точки можливого розвороту я визвав порт, щоб отримати дозвіл продовжити рух до причалу. Дозвіл було отримано, та також було повідомлено про відправний круїзний лайнер, який, можливо, вже відходить. Оператор сказав, що мені “можливо, варто трохи сповільнитися”, але я тоді вже зрозумів, що потрібно буде вжити заходів, щоб уникнути небезпечного зближення з круїзним судном, яке маневрувало біля причалу. Враховуючи близькість підвітряного берега до правого борту, я вирішив повернути ліворуч проти вітру і збільшити відстань від берега, одночасно знизивши швидкість до мінімуму.
Оскільки вищезазначені запобіжні заходи були вжиті в повному обсязі і дали бажаний ефект, я зв’язався з круїзним судном, щоб встановити їх наміри при виході з гавані і мати змогу спланувати решту маневру, уникнувши зайвих ризиків. Оскільки вони порадили спочатку взяти курс на схід, перш ніж повернути на північ, я вирішив виконати повний розворот на 360 градусів, що дозволило круїзному лайнеру вийти з безпосередньої зони гавані, а мені обрати стандартний підхід до нашого причалу прибуття.
Основними небезпеками були близькість підвітряного берега зі східними вітрами, що треба було врахувати при плануванні переходу, щоб забезпечити додатковий простір, не забуваючи про мілину на південь від причалу. Ці знання дозволили швидко прийняти ранні і впевненні рішення і не допустити збільшення ризику у разі продовження руху вперед, хоч і зі зменшеною швидкістю, і запобігти ситуації небезпечного зближення.
Оскільки моє судно ходить за розкладом, ми прибуваємо і відбуваємо щодня у той самий час, якщо дозволяє погода. Незважаючи на це, час відходу круїзного лайнера безпосередньо суперечив нашому прибуттю. Цієї ситуації можна було б уникнути за допомогою простого телефонного дзвінка або електронної пошти. У такому разі ми могли б відкласти наше прибуття, тим самим цілком уникнувши описаної ситуації.
Варто зазначити, що команда містка добре відпрацювала під час виконання початкового плану прибуття, розвороту, відновлення переходу/прибуття та подальшого безпечного підходу до причалу”.
Коментар CHIRP
Пором обміняв час на простір і безпечні умови та уникнув ситуації небезпечного зближення. Це було правильним рішенням. Читачам рекомендується порівняти це зі звітом M2036, опублікованим у нашому останньому випуску FEEDBACK, який підкреслює небезпеку протилежного підходу.
Портові органи несуть відповідальність за управління рухом суден і були б обізнані про запланований час прибуття порома. Круїзні судна планують маршрут, але ліпша координація між портом і круїзним судном дозволила б уникнути цього інциденту. Це говорить або про недостатню комунікацію, або про те, що, коли круїзне судно планувало свій відхід, час прибуття порома був врахований неправильно. Процедура радіозв’язку з боку адміністрації порту також була неоднозначною: чи була фраза “можливо, вам варто сповільнитися” вказівкою або рекомендацією?
У невеликих портах, особливо в тих, де персонал не працює цілодобово, можливо, було б розумно публікувати повідомлення мореплавцям, які наказують суднам певних розмірів або категорій оголошувати їх прибуття і відправлення по робочому VHF-каналу порту. Це б дозволило попередити інші судна, що знаходяться поблизу, і дало б їм змогу скоординувати свої дії. CHIRP закликає невеликі порти розглянути доречність такої схеми.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики – Портова адміністрація не повинна залишати морські операції на ласку долі. Встановіть чіткі заходи по попередженню загроз для безпеки та визначте процедури, щоб зрозуміти потреби у випадках прибуття та відбуття суден у цьому порту.
Комунікація – Необхідно налагодити чітку комунікацію з адміністрацією порту, яка визначає пріоритетність руху суден, особливо в портах з обмеженим простором для маневрів.
-
M2065
–
Неповідомлення про зміну порядку посадки лоцманаНеповідомлення про зміну порядку посадки лоцманаПочатковий звіт
Комбіновані трапи: Trapdoor Type Combination
Лоцман, який повідомив про цей інцидент, вже доповідав про невідповідні процедури на цьому судні двома місяцями раніше. Тоді капітану були дані рекомендації і креслення необхідних модифікацій. Держава порту також була проінформована. За два місяці нічого не було зроблено для виправлення ситуації.
Новий капітан нічого не знав про попередній звіт про невідповідність. Будучи частиною trapdoor combination, лоцманський трап не міг упиратися в борт судна. Він звисав з борту на 200 мм. Цього разу органам портового контролю було надіслане офіційне повідомлення про відвідування судна.
Коментар CHIRP
Цей звіт висвітлює кілька проблем у культурі звітності компанії.
CHIRP дуже здивовані тим, що менеджер судна не був проінформований, і плани з кресленнями, надані лоцманом, не були використані для приведення домовленостей у відповідність. Не менш тривожним є те, що наступний капітан (який відвідуватиме цей порт, оскільки судно працює по лінійній формі перевезень) зіткнувся з тією ж невідповідністю. З точки зору безпеки лоцмана, цей недолік є дуже небезпечним, але персонал судна, схоже, не звертав на це особливої уваги.
Лоцманські служби і органи держави порту, як правило, уважні до перших справжніх помилок і дають рекомендації щодо усунення проблем. Але вони не дуже сприйнятливі, коли їх поради повністю ігноруються. Державам порту або окремим портовим органам рекомендується наділяти своїх лоцманів повноваженнями “припинити роботу”, тобто відмовлятися від посадки на судно, якщо лоцманський трап не відповідає встановленим вимогам безпеки. Також це можна донести до відвідуючих суден за допомогою належної документації.
Фактори, що стосуються цього звіту
Оповіщення – Оповіщення компанії про недолік, певно, було важким завданням. Незрозуміло чому, але цілком ймовірно, що керівництво неадекватно реагує на погані новини, і тому вони до них не доходять. Новий капітан зустрічається з більш гострою проблемою, і репутація компанії зазнає удару.
Культура – Компанія, де погані новини не заохочуються, має погану культуру комунікації. Чи стикалися ви з подібними проблемами? Невже ніхто не готовий вислухати ваше занепокоєння? Зверніться до CHIRP, якщо у вас на судні не працює процес управління безпекою, і вас не чують.
14429 -
M2069
–
Парусна яхта сіла на мілину біля входу до маріниПарусна яхта сіла на мілину біля входу до маріниПочатковий звіт
Шкіпер і п’ять членів екіпажу 17-метрової парусної яхти з осадкою 2,5 м перебували в умовах глибокої води. Вони наблизилися до порту, де нанесені на карту глибини не повинні були представляти ніяких труднощів. Однак у примітках зазначалося, що вхід до гавані схильний до замулення, і що треба діяти обережно та уважно стежити за ехолотом.
Приблизно за милю від входу до гавані вітрила були спущені, а двигун був увімкнений. Екіпаж використовував актуальні паперові карти та лоції для цього району. В них попереджалося про повідомлення про мілини, що тягнуться до 50 м від хвилерізу гавані і які радилося обходити.
Коли вони наблизилися до входу, попутні хвилі стали більш помітними у міру зменшення глибини. Пам’ятаючи про попередження лоції, вони трималися подалі від кінця хвилерізу і очікували побачити три праві латеральні вогні та чотири ліві латеральні буї, які вкажуть їм напрямок.
Побачивши єдину пару буїв лівої та правої сторони біля входу, вони розпочали поворот праворуч і спрямували курс між ними. Глибина контролювалася, але швидко зменшувалася, досягаючи менше 1 м під кілем.
Вирішивши, що це одна з мілководних областей, зазначених на карті, вони продовжили рух, але незабаром сіли на мілину. Двигун працював у режимі “повний назад”, але хвилювання тягнуло їх все далі до пляжу. Вони змогли вивести судно у відкрите море за допомогою носового підрулюючого пристрою і стати на якір.
На щастя, судно знялося з мілини, і вони змогли зайти у гавань, взявши курс набагато ближче до хвилерізу, ніж це було рекомендовано лоцією, але який, за їхніми спостереженнями, в попередню годину успішно використовувався суднами аналогічного розміру.
Коли човен був піднятий з води та оглянутий, на кільовому бульбі були виявлені лише поверхневі пошкодження.
Звітувач пояснив, що помилки були допущені через те, що він не прийняв до уваги примітки до карти і діяв з огляду на замулення. Звітувач занадто зосередився на порадах чотирирічної лоції щодо мілин, що тягнуться від хвилерізу гавані.
Коли глибини почали зменшуватися, замість того, щоб зупинитися і дати задній хід, яхта продовжила рух, що призвело до посадки на мілину.
Звітувач також повідомив CHIRP, що двигун яхти працював не на повну потужність через несправність турбонагнітача, яка на той момент не була виявлена. Хоча в спокійних умовах яхта могла розвивати швидкість від 6 до 7 вузлів, в екстрених випадках потужності було недостатньо.
Коментар CHIRP
У цьому звіті висвітлюється небезпека використання старих джерел навігаційної інформації. Невідповідність між фактичною та очікуваною глибиною повинна була стати “червоним прапором” для екіпажу і навести на думку, що вони опинилися не там, де думали. Хоча вони повернули на безпечній, на їхню думку, відстані, вони зробили це занадто рано, тому що не побачили очікуваної кількості латеральних буїв. У звіті є докази упередженості підтвердження: вони відчували, що перебувають у правильному місці, і пояснили швидке обміління місцевості “зоною малої глибини”. Правильним рішенням було б розвернутися і перевірити свою позицію.
CHIRP хочуть підкреслити, що повністю справний двигун на парусній яхті є важливим елементом забезпечення безпеки не тільки у випадках посадки на мілину, але і для запобігання зіткнень, ситуацій “людина за бортом” і виконання раптових зупинок у випадках небезпечного зближення.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність – Лоція вже кілька років як застаріла, і цілком ймовірно не дасть точного опису глибин морського дна. Очікувана кількість бічних буїв не була помітна до зміни курсу біля хвилерізу. Хоча друга спроба входу до гавані була успішною, вона в основному базувалася на здогадах та оцінці маршруту, яким слідували інші судна.
Комунікація – Для планування більш безпечного підходу до порту треба було розглянути можливість звернення до портових органів по інформацію про останні зміни морського дна. Чи такими були б ваші дії, якби ви наблизилися до порту вперше?
Місцеві практики – Хоча більшість карт та лоцій випускаються щороку, багато власників яхт визнають, що з метою заощадження оновлюють свої екземпляри лише раз на кілька років. Це уявна економія в порівнянні з потенційними витратами у випадку інциденту. Аналогічним чином, технічне обслуговування двигуна може бути дорогим, але між аварією і потенційним інцидентом є різниця.