Початковий звіт
Член екіпажу експедиційного круїзного судна повідомив про серйозні проблеми з безпекою після недавньої екскурсії для пасажирів.
Судно планувало висадити пасажирів у віддаленому місці, відомому своєю вражаючою дикою природою. Біля берега було сильне хвилювання, тому судно кинуло якір за милю від берега. Капітан дійшов висновку, що відстань до берега, стан моря та умови прибою на пляжі перевищували обмеження безпечної експлуатації надувних пасажирських катерів, і для перевезення пасажирів на берег був залучений місцевий пором більшого розміру. Однак, на жаль, пором сів на мілину на шляху з порту. Щоб уникнути скасування рейсу, керівники експедиції, не порадившись з капітаном, розпорядилися використовувати пасажирські катери і призначили кількох членів екіпажу кермовими, хоча не всі були кваліфіковані для цього.
Наш звітувач був одним із кількох людей, які висловили занепокоєння керівникам експедиції, зазначивши, що це суперечить попереднім наказам капітана, а погодні умови ще більше погіршилися. Ці побоювання були проігноровані.
Потім команди працювали з 8 ранку до 7 вечора без перерв і прийому їжі в умовах тропічної спеки і високої вологості. Сильне хвилювання, прибій і тривалі транзитні рейси викликали дискомфорт у пасажирів і великий стрес у екіпажів, які усвідомлювали, що працюють в небезпечних умовах, які ще більше ускладнювалися відсутністю надійного комунікаційного обладнання. Сталося кілька інцидентів, пов’язаних з безпекою, включаючи інцидент з людиною за бортом, і пасажирами, що залишилися на пляжі поруч з дикими тваринами.
Після цього один з членів екіпажу зазнав серйозного психологічного стресу, який пізніше був діагностований судновим лікарем. Після подання капітану офіційного звіту, в якому детально викладено ці проблеми безпеки, член екіпажу був викликаний на зустріч з директором круїзу і йому було запропоновано висадитися в наступному порту.
Коментар CHIRP
Цей звіт піднімає важливі питання безпеки, особливо для експедиційних круїзних суден, які зосереджені на екскурсіях. Прагнення задовольнити пасажирів може привести до того, що керівники експедицій будуть приділяти пріоритетну увагу організації екскурсій, чого б це не було варте. У цьому випадку затримки, спричинені зупинкою порому, ймовірно, створили додатковий брак часу, що, можливо, змусило керівників використовувати суднові катери без консультації з капітаном. Не маючи досвіду роботи на палубі, вони, можливо, не повністю зрозуміли ризики для безпеки, особливо якщо екіпаж, який керував спуском, не був належним чином підготовлений. Ігнорування попередніх наказів капітана також підірвало його авторитет, який ще більше послабився, коли він не зміг відновити контроль над ситуацією після виявлення використання човнів. CHIRP з’ясували, що в галузі не існує типових інструкції щодо перевезення пасажирів з круїзних лайнерів, за винятком власних рекомендацій і процедур у системі управління безпекою (SMS) компанії.
Спуск на воду має як проектні обмеження (наприклад, максимальну пасажиромісткість або морські умови), так і експлуатаційні, які враховують мобільність, безпеку і комфорт пасажирів. Щоб допомогти команді приймати кращі рішення, компаніям рекомендується визначати ці операційні обмеження у своїх SMS. Вони маю включати не лише погодні та морські умови, а й мобільність пасажирів. Деякі компанії використовують простий «степ-тест», щоб оцінити, чи можуть пасажири безпечно піднятися на борт або зійти з судна.
Використання суднових катерів некваліфікованим персоналом і без належного комунікаційного обладнання повинно було представляти очевидну загрозу безпеці і є явним порушенням SMS компанії. Однак керівники експедиції пропустили ці проблеми, зосередившись на задоволенні потреб своїх пасажирів у круїзі. Кілька пасажирів повідомили CHIRP про проблеми безпеки.
Висока завантаженість екіпажу, а також недостатня кількість відпочинку і харчування ще більше підірвали безпеку. 11-годинні робочі зміни виснажували операторів катерів, що створювало ризики, не знижені до прийнятного рівня (As Low As Reasonably Practicable, ALARP).
Крім того, директор круїзу не піклувався належним чином про члена екіпажу, який страждав від стресу, пов’язаного з роботою, що викликає занепокоєння щодо етики роботи.
CHIRP звернули на ці проблеми увагу компанії, яка в свою чергу відхилила їх, тому питання було передано державі прапора судна і класифікаційному товариству, які в даний час проводять розслідування.
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура − Коли через низьку культуру безпеки з компанією зв’язалися CHIRP, керівництво поставилася до цього інциденту зневажливо. Практичними наслідками низької культури безпеки став ряд порушень правил техніки безпеки, включаючи ігнорування наказів капітана та побоювань екіпажу. Незважаючи на об’єктивні докази двох серйозних інцидентів, ризиковані дії не були зупинені, і капітан не втручався.
Придатність − Ні катери, ні обладнання зв’язку не підходили для цього завдання.
Можливості − Деякі члени екіпажу не мали достатньої кваліфікації, і їх можливості були ще більш знижені через втому і складні погодні умови.
Комунікація − Стався збій комунікації між капітаном, керівниками експедиції і командами катерів.
Командна робота − Члени команди були зосереджені на різних цілях, і в них не було спільного розуміння ризиків та важливості безпеки. Колективні заперечення були проігноровані, і екіпаж не мав повноважень припиняти роботу, незважаючи на небезпеку.
Місцеві практики − Місцеві практики, безумовно, пов’язані з великим стресом і мають бути переглянуті відділом кадрів компанії при першій же можливості.