Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Під час демонстрації характеристик в рамках заходу із залучення фінансування два пошуково-рятувальних судна різного розміру виконали серію маневрів в безпосередній близькості один від одного. Через кільватер більшого судна менше судно втратило рульове управління і перекинулося.
Екіпажу вдалося перевернути шлюпку в нормальне положення протягом трьох хвилин і уникнути будь-яких травм та пошкоджень рятувального човна. Усі засоби індивідуального захисту були справними, і страхувальний шнур функціонував належним чином.
Звітувач зазначив, що екіпаж нещодавно пройшов курс з дій у надзвичайних ситуаціях, і уроки, отримані з навчання, були ефективно застосовані, зокрема, для зміцнення впевненості, необхідної для безпечного та оперативного управління ситуацією. Ще одним фактором, який допоміг екіпажу, став ретельний інструктаж, проведений перед початком навчань.
Коментар CHIRP
Гучні соціальні заходи можуть призвести до того, що досвідчені оператори будуть змушені виходити за межі безпеки через тиск, який чинять вони самі. Це підсвідоме прагнення до успіху може спонукає до ризикованої поведінки, якої зазвичай уникають. У той же час зосередження уваги на тому, щоб сподобатися аудиторії, може знизити ситуаційну обізнаність. Враховуючи нечастоту подібних заходів, належна підготовка та оцінка ризиків, певно, не були ретельно відпрацьовані.
Ці фактори швидко підвищують ризики в ситуаціях, пов’язаних з маневруванням на високій швидкості і в ситуаціях небезпечного зближення, де навіть незначні помилки можуть призвести до інцидентів. На щастя, команда була підготовлена до ситуацій перекидання, і їй вдалося самостійно врятуватися без подальших проблем.
Цей інцидент підкреслює важливість ретельної оцінки ризиків і навчань перед виконанням нових або нечастих заходів. Він також підкреслює необхідність розпізнавати та керувати тиском, викликаним прагненням до успіху, а також стежити за собою та іншими на предмет підвищеної схильності до ризику або ризикованої поведінки.
Фактори, що стосуються цього звіту
Тиск − Майте на увазі, що самоіндукований тиск, викликаний прагненням провести вражаючої демонстрації, може призвести до ненавмисного прийняття додаткових ризиків, що стане причиною подібних інцидентів.
Ситуаційна обізнаність – Рульовий меншого судна не усвідомив, що вони увійшли в потенційно небезпечну для власної динамічної остійності зону кільватера іншого судна. В результаті судно перекинулося.
Можливості − При здійсненні нових видів діяльності потрібна додаткова підготовка.
Культура − Керівництву рекомендується здійснювати додатковий нагляд при плануванні і виконанні нових або нечасто виконуваних дій.
Командна робота − Добре підготовлені екіпажі більш стійкі до несподіваних подій і можуть краще реагувати на них.