Конфіденційний людський фактор

Програма звітування про інциденти

Single Column View
Неналежна організація передачі лоцмана створює значні ризики для безпеки

Лоцман висловив серйозне занепокоєння щодо невідповідності лоцманського трапа встановленим вимогам безпеки. Під час спроби піднятися на борт лоцман виявив, що трап був установлений з порушенням вимог SOLAS. Зокрема, не було підготовлено кидальний кінець, страхувальний трос було встановлено неправильно, а місце посадки на палубі було загромаджене. Найтривожніше було те, що сам трап був неналежним чином закріплений. Трап прикріпили зовні судна саморобними вузлами й не закріпили до надійних точок на палубі. Натомість члени екіпажу просто стояли і контролювали, щоб трап не зісковзнув.

Коли лоцман висловив зауваження, члени екіпажу відповіли: «Жодних проблем, ми завжди встановлюємо трап саме так». Лоцман наполіг, щоб трап було встановлено заново належним чином. Під час другої спроби піднятися на борт трап зірвався, коли лоцман був на ньому. Під час третьої спроби, що проходила під наглядом старшого помічника капітана, трап було встановлено належним чином, і посадка відбулася безпечно.

Через обставини та обмежений час лоцман не зміг підтвердити наявність рятувальних засобів, зокрема рятувального круга.

Цей звіт підкреслює важливість повного дотримання вимог SOLAS та IMO щодо облаштування лоцманських трапів. Навіть якщо лоцманські трапи використовуються рідко, наприклад, коли капітан має звільнення від лоцманського проведення, екіпаж повинен зберігати належну компетентність і впевненість у правильному встановленні та перевірці лоцманських трапів. Постійне навчання, тривоги та нагляд є необхідними для підтримання цієї компетентності, особливо на суднах, що мають право безлоцманської проводки. Капітани та старші офіцери мають стежити, що весь екіпаж розуміє правильні процедури встановлення трапа та усвідомлює наслідки будь-яких відхилень від вимог безпеки. Найкращий захист від повторення подібних випадків це проактивна культура безпеки, у якій проблеми обговорюються відкрито й вирішуються без зволікань.

 

Цей звіт викликає серйозне занепокоєння щодо стану безпеки під час використання лоцманських трапів на цьому судні. Трап було встановлено з порушенням вимог SOLAS і резолюції IMO A.1045(27), що становило серйозну небезпеку для лоцмана. Небезпечні самовільні рішення та відсутність належного розуміння процедур свідчать про недоліки в підготовці, контролі та нагляді за дотриманням вимог. CHIRP звернулися до лоцманської служби, щоб з’ясувати, як могли виникнути та зберігатися такі неналежні практики. Після отримання звіту лоцмана капітан порома оперативно вжив заходів для усунення недоліків, і з того часу інші лоцмани відзначили покращення стану безпеки під час організації передачі лоцмана. Попри позитивну реакцію, CHIRP ставлять під сумнів, як подібні недоліки могли залишатися невиявленими протягом тривалого часу та чи призвели аналогічні випадки, зафіксовані в інших місцях, до ефективних коригувальних дій. Національну морську адміністрацію було поінформовано, однак незрозуміло, чи відбулися подальші дії на рівні управління. CHIRP порушили це питання перед державою прапора та звернулися з проханням поінформувати керівництво компанії про виявлені недоліки. Лоцман заслуговує на повагу за наполегливість і прагнення забезпечити безпечну посадку. Той факт, що капітан і старший помічник, очевидно, знали правильний спосіб встановлення трапа, тоді як палубна команда − ні, свідчить про наявність прогалин у системі підтвердження компетентності. Цей інцидент підкреслює необхідність регулярної підготовки, активного нагляду та перевірки компетентності екіпажу, особливо на суднах, що працюють без лоцманської проводки, де лоцманські трапи використовуються нечасто. Забезпечення повного дотримання стандартів SOLAS і IMO, у поєднанні з відкритою та проактивною культурою безпеки, залишається ключовою умовою запобігання повторним інцидентам і гарантування безпечного підйому лоцманів на борт.

Місцеві практики − Відхилення від процедур і спрощення поступово стають нормою. «Ми завжди так робимо» порушення стало нормою.

Культура − Культура безпеки слабшає, коли керівництво не реагує на відхилення від установлених процедур.

Оповіщення Ніхто не висловлює зауваження і не ставить під сумнів небезпечні дії. Лише лоцман висловив заперечення; екіпаж цього не зробив.

Комунікація Комунікація була нечіткою та не забезпечувала замкненого кола обміну інформацією. Реакція була зверхньою: «Усе гаразд, лоцмане».

Недооцінка ризику Екіпаж припустив, що з ненадійно закріпленим лоцманським трапом нічого не станеться.

Основні висновки

Регулюючі органи: Безпека «на папері» не рятує життя.

Правила, зафіксовані на папері, не мають значення без перевірки. Нагляд має гарантувати, що виконана робота відповідає тому, як передбачено в процедурах.

 Менеджери: Усе, що ви дозволяєте, рано чи пізно стає стандартом.

Небезпечні спрощення з часом перетворюються на звичку. Керівники повинні забезпечувати дотримання стандартів, посилювати підготовку персоналу та формувати культуру, у якій дотримання вимог є нормою.

 Моряки: Те, як ви дієте сьогодні, визначає вашу безпеку завтра.

Байдужість убиває. Знайте процедури, висловлюйте зауваження та ніколи не приймайте небезпечні практики як «так у нас заведено».