Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Звітувач поділився прикладом навігаційного аудиту, який, на його думку, не відповідає належному рівню та відображає рівень якості деяких інспекцій. Наведені нижче висновки стосуються СУБ компанії та Керівництва з процедур на містку й демонструють, як аудитори фіксують зауваження. Цей приклад наведено, щоб заохотити замислитися про якість і послідовність аудитів та про те, чи справді такі висновки ефективно підтримують безпечну навігацію й змістовне вдосконалення на борту.
Доповідач передав до CHIRP такий звіт, навівши його як типовий приклад навігаційного аудиту.
Навігаційні аудити − висновки незалежної інспекції. Наведені висновки стосуються безпосередньо СУБ компанії та Керівництва з процедур на містку.
- План переходу та судновий журнал велися за місцевим часом, тоді як VDR працював за UTC.
- План переходу НЕ було доповнено Планом якірної стоянки, через що виникла невизначеність.
- Під час якірної вахти не було об’єктивних доказів того, що з короткими інтервалами регулярно перевіряли, чи судно надійно стоїть на якорі, шляхом визначення пеленгів на постійні навігаційні знаки.
- Під часякірноїстоянки не зафіксовано об’єктивних підтверджень використання обох радарів, що негативно вплинуло на ситуаційну обізнаність.
- Записи радара не підтверджують застосування паралельного індексування, що знову ж таки погіршувало ситуаційну обізнаність.
- Записи радара не підтверджують використанняРЛС длявизначення позиції судна, щоб судно стояло надійно на якорі. Чергове погіршення ситуаційної обізнаності.
- Під час несення якірної вахти радар Х-діапазону був вимкнений.
Коментар CHIRP
Попри те що кожне зауваження класифікували як «середній ризик», їхня кількість і повторюваність вказують на ширший збій у дисципліні несення якірної вахти. Інциденту не сталося, проте кілька ключових бар’єрів захисту були відсутні або їх неможливо було підтвердити. На нашу думку, окремі з цих висновків/зауважень значно перевищують рівень «середній ризик», і наш аналіз такий:
Висновки є точними, але в них забагато пасивних формулювань на кшталт «немає об’єктивних доказів», що пом’якшує реальну операційну картину. У операціях, критичних для безпеки, якщо щось неможливо продемонструвати, на це не можна покладатися.
Використання різних стандартів часу (UTC і місцевого часу) підриває спільну ситуаційну обізнаність і ускладнює ухвалення рішень під час стоянки на якорі, надзвичайних ситуацій та розслідування інцидентів. Використання коректного часу є базовою вимогою організації роботи на містку, а не адміністративною формальністю.
Невнесення змін до плану якірної стоянки свідчить про те, що операцію сприймали як рутинну, а не як плановану навігацію. Це часто призводить до розслабленого несення вахти та зниження пильності після постановки на якір.
У низці зауважень не було підтверджуваних доказів ефективного контролю: не знімали візуальні пеленги, не наносили позиції на карту, використання РЛС було обмеженим, а один радар був вимкнений. По суті, судно перебувало на якорі без надійного контролю власної позиції. Якірна вахта без контролю існує лише для самозаспокоєння.
Резервування радарів є свідомо закладеною функцією безпеки. Вимкнення радара прибирає або зменшує можливість раннього попередження про протягування якоря, рух суден поблизу чи неочікуваний рух власного судна. Використання радара під час стоянки на якорі слід вважати необхідним.
Попри те що кожен недолік ізольовано був класифікований як «середній ризик», у сукупності вони суттєво підвищили ймовірність непоміченого протягування якоря або ситуації небезпечного зближення. Нещасного випадку не трапилося, однак стандартні заходи захисту втратили ефективність. Контроль, документування та використання радара є ключовими засобами безпеки, а не необов’язковими завданнями. CHIRP висловлює занепокоєння тим, що надмірний акцент робиться на вимогах до документації, а не на реальній якості навігаційної роботи. Консультативна рада хоче підкреслити необхідність навчання аудиторів поведінці на містку, ситуаційній обізнаності та практикам стоянки на якорі.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність − Обмежена електронна перевірка позиції, ймовірно, заважає по-справжньому розуміти місцезнаходження судна. Без єдиного стандарту часу команда може не розуміти, що відбувається в реальному часі.
Місцеві практики − Невнесення оновлень до плану відображає неформальну практику, що відхиляється від задокументованих процедур.
Можливості − Невикористання доступних методів свідчить про зниження можливостей моніторингу. Радар слід використовувати відповідно до рекомендованих практик; відмова від її використання може свідчити про недоліки у підготовці.
Недбалість − Рішення вимкнути радар може бути ознакою надмірно легковажного ставлення до ризиків. Звичка діяти «на автоматі» може формувати уявлення, що план не потребує змін або вдосконалення.
Комунікація − Неузгодженість в позначенні часу спричиняє непорозуміння та неякісний обмін інформацією.
Відволікання − Нездатність підтримувати повну ситуаційну обізнаність може свідчити про те, що фокус уваги зміщений на інші завдання.
Основні висновки
Регулюючі органи: Безпека не в документах; її забезпечують на містку. Аудит демонструє, що попри сучасні системи та прописані процедури, людський фактор і лідерство суттєво впливають на результат. Нагляд, наставництво та аудити з безпеки мають охоплювати не лише обладнання й процедури, а й поведінку екіпажу, підготовку та організаційну культуру.
Менеджери: Починайте з належного нагляду, забезпечуйте знаннями − і за дотриманням правил прийде культура. Наведені висновки підкреслюють, що лідерство, нагляд і навчання є так само важливими, як і обладнання. Забезпечення виконання процедур, належної компетентності екіпажу та активної культури безпеки допомагає не допустити, щоб незначні недоліки переростали у великі ризики.
Моряки: Знайте своє судно, довіряйте приладам і не припускайте − підтверджуйте. Ця інспекція підкреслює критичну важливість пильності та дисциплінованого дотримання процедур. Завжди контролюйте позицію, використовуйте всі доступні прилади та переконайтеся, що план переходу відповідає реальній ситуації. Саме ваша ситуаційна обізнаність і дотримання процедур є першою лінією оборони від інцидентів.