Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Моряк звернувся до CHIRP із цим звітом, який стосувався нічного переходу через сильно завантажену зону в межах схеми розподілу руху. За словами звітувача, він знизив швидкість, щоб повільніше судно, яке здійснювало обгін, змогло пройти попереду. «Це, у свою чергу, дозволило моєму судну безпечно здійснити обгін, не виходячи за межі схеми розділення руху. Якби я одразу обігнав обидва судна, наше судно було б змушене вийти за межі схеми».
«Наступного ранку капітан розкритикував це рішення, заявивши, що я не мав повноважень змінювати швидкість, оскільки це вплинуло на розрахунковий час прибуття (ETA) судна, і що розпорядження, віддані тієї ночі, мали бути виконані. Я пояснив, що мої дії були вжиті для дотримання COLREGs та забезпечення безпечної навігації в умовах інтенсивного руху. Тієї ночі не було жодних чітких вказівок ані про коригування швидкості, ані про обов’язок викликати капітана в подібній ситуації».
Коментар CHIRP
Реакція капітана, схоже, була зумовлена занепокоєнням щодо впливу на ETA та переконанням, що нічні розпорядження були порушені. Цей приклад ілюструє типову дилему на судні: комерційний тиск і дотримання графіка з одного боку та необхідність оперативно адаптуватися до динамічної нічної обстановки − з іншого.
З навігаційної точки зору вахтовий офіцер діяв раціонально та відповідно до COLREGs. Вахтовий офіцер має не просто право, а обов’язок діяти завчасно й активно, щоб не допускати небезпечного зближення. Це право й обов’язок діють навіть тоді, коли в нічних наказах прямо не зазначено порядок зміни швидкості. Коли офіцери бояться діяти рішуче через можливу критику, запас безпеки швидко «тане».
Можна було також викликати капітана, щоб повідомити про ситуацію. Однак це порушує важливе питання: чи відчував офіцер достатню підтримку та впевненість, щоб так вчинити? Культура на містку, коли офіцери не наважуються викликати капітана через побоювання негативної реакції, сама по собі створює додатковий ризик. Постійні й нічні накази капітана повинні прямо підкреслювати: рішення, прийняті з міркувань безпеки, є нормою, отримують підтримку і мають бути відкритими до обговорення.
Нічні розпорядження недостатньо охоплювали: управління швидкістю за інтенсивного руху; баланс між дотриманням графіка та навігаційною безпекою; а також чіткі повноваження вахтового офіцера відповідно до COLREGs Правила 2 і, зокрема, принципів Правила 8. Однак постійні розпорядження капітана мають містити дуже конкретні посилання на ці аспекти, щоб у офіцерів не виникало сумнівів щодо того, які дії слід вживати.
Культура, яка ставить під сумнів безпекові рішення, прийняті з дотриманням правил, ризикує нормалізувати вагання або затримку в майбутніх ситуаціях підвищеного ризику. Надмірна увага до ETA є проявом ширших галузевих тисків, які непрямо впливають на стиль лідерства на борту та на те, чого очікують від екіпажу.
Цей звіт підкреслює важливість довіри, чіткості та спільних пріоритетів на містку. Дотримання COLREGs і належна морська практика завжди мають бути пріоритетнішими за ETA. Капітани відіграють ключову роль у підкріпленні цього принципу до, під час і після вахти.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація − Вагання викликати капітана через страх критики або сумнівів щодо прийнятих рішень. Нечітко визначені повноваження вахтового офіцера діяти незалежно й приймати рішення згідно з COLREGs.
Тиск − Тиск через ETA може визначати реакцію капітана й спонукати офіцерів відкладати або «передавати вгору» безпекові рішення. Інтенсивний рух і тиск графіка підвищують когнітивне навантаження та ймовірність конфліктів.
Командна робота − Напруженість між офіцером і капітаном вказує на прогалини в довірі та розподілі повноважень.
Місцеві практики − Непорозуміння щодо повноважень за COLREGs може нормалізувати вагання в майбутніх подібних ситуаціях.
Можливості − Пошук балансу між вимогами розкладу й безпечним судноводінням без чітко визначених вказівок.
Підготовка − Нічні розпорядження прямо не охоплювали коригування швидкості в умовах інтенсивного руху.
Основні висновки
Регулюючі органи: Правила не можна ігнорувати; завчасні й безпечні дії не підлягають обговоренню. Безпека повинна завжди бути важливішою за комерційні інтереси. COLREGs надають офіцерам чіткі повноваження вживати завчасних заходів у ситуаціях навігаційного ризику, а нормативні вимоги мають підкріплювати це, щоб запобігти нормалізації відкладеного ухвалення рішень. Регулюючі органи мають подбати, щоб у галузевих рекомендаціях чітко зазначалося: жодні вимоги графіку не виправдовують зниження стандартів безпечного судноводіння.
Менеджери/Капітани: Лідерство, що ставить безпеку на перше місце, не дає ваганням закріпитися як «норма». Культура на містку важливіша за самі лише накази. Чітке підкріплення того, що COLREGs і належна морська практика мають пріоритет над тиском ETA, надає офіцерам впевненості діяти рішуче. Капітани повинні демонструвати довіру, відкритість і надавати чіткі настанови для сценаріїв нічної навігації, щоб уникати вагань або конфліктів.
Моряки/Офіцери: Дійте завчасно, дійте безпечно й не бійтеся робити те, що потрібно. Ви уповноважені діяти рішуче в межах правил COLREGs. Коли ви розумієте свої повноваження, вмієте зважувати ризики на тлі операційного тиску та, за можливості, підтримуєте зв’язок із капітаном, це допомагає досягти безпечного результату навіть за нечітких наказів. У ситуаціях високого тиску ваша найкраща зброя − впевненість і чіткість.