Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
У межах СУБ компанії було повідомлено про проблему з безпекою на торговельному судні під час операцій із приймання лоцмана на борт. На момент звіту судно мало відносно невеликий надводний борт, приблизно 2,5 метра.
Було встановлено, що лоцманський трап (який відповідає вимогам SOLAS) розмістили безпосередньо перед заглибленою вбудованою драбиною в корпусі судна. Таке розташування створювало серйозну небезпеку під час посадки на борт. У разі послизання під час переходу з лоцманського катера існував очевидний ризик, що нога може застрягти в отворі заглибленої в корпус драбини. З огляду на типове взаємне «гойдання» між судном і лоцманським катером, це могло призвести до тяжких травм, зокрема до розчавлення або ампутації.
Через низький надводний борт у той момент лоцманський трап не використовували, і посадку здійснювали, просто переступаючи безпосередньо з катера на судно. Капітана поінформували про небезпеку, і він погодився продовжити операції без використання лоцманського трапа. Було надано фотодокази такого облаштування.
Хоча це дозволило уникнути використання трапа, основний ризик залишився. Лоцманський трап не було розміщено так, щоб він був вільний від перешкод, що не відповідає вимогам SOLAS. Будь-яка зміна надводного борту або умов виконання операцій одразу знову створила б цю небезпеку. Заглиблена в корпус драбина є конструктивним ризиком, який може впливати на майбутні операції з приймання/висадки лоцмана та на результати інспекцій.
Щоб усунути проблему, лоцманський трап слід перенести в місце, вільне від будь-яких перешкод. Для цього знадобляться конструктивні зміни, зокрема облаштування на палубі додаткового відповідного проходу.
Цей звіт підкреслює важливість того, щоб організація приймання лоцмана була безпечною за всіх звичайних експлуатаційних умов і не залежала від тимчасових або суто процедурних обхідних рішень. Проблему буде доведено до відома компетентних органів з метою підтримання навчання і недопущення повторення.
Коментар CHIRP
Цей звіт висвітлює конструктивну та процедурну проблему безпеки, а не індивідуальну помилку. Організація приймання/висадки лоцмана має бути безпечною за всіх нормальних умов експлуатації, а не лише за сприятливої погоди або коли осадка судна є оптимальною.
У цьому випадку лоцманський трап не використовували через реальний ризик, що підтверджує серйозні занепокоєння щодо безпеки, особливо з огляду на зовсім недавній смертельний випадок в іншому порту. Це підкреслює, що небезпека є реальною та безпосередньою.
Використання заглибленої в корпус драбини є ризиком, пов’язаним із конструкцією, а не поодиноким рішенням. Зрозуміло, що п’ять або шість типів суден були побудовані з подібними особливостями. Елементи конструкції, що створюють небезпеку затискання або розчавлення, слід офіційно оцінити та, за потреби, виправити. Тимчасові чи експлуатаційні «обхідні» заходи не усувають першопричинний ризик й можуть бути визнані неприйнятними під час перевірок держави порту.
CHIRP також ставить під сумнів, як це рішення було погоджено на етапі проєктування. Заглиблення у зонах високих напружень корпусної балки вразливі до концентрації напружень у надрізах і з більшою ймовірністю зазнають прискореної корозії на внутрішніх зварних швах. Накопичення морської води в цих порожнинах додатково підвищує ризик корозії та можливого проникнення води в корпус.
Важливо ще раз наголосити, що вимоги SOLAS не допускають довільного трактування; їх необхідно виконувати в точній відповідності до тексту.
З огляду на кількість суден, яких це стосується, та фундаментальний характер зауважень до конструкції, CHIRP розмірковує, чи варто підготувати окремий звіт про ризики, характерні для цього класу суден.
CHIRP доведе ці питання до відома компетентних органів, аби сприяти ширшому навчанню на цьому випадку та допомогти уникнути подібних інцидентів у майбутньому.
Фактори, що стосуються цього звіту
Проєктування − Початкове конструктивне рішення сформувало уявлення, що це розташування є допустимим і безпечним.
Комунікація − Відсутність обміну інформацією, критично важливою для безпеки.
Надмірна впевненість − Зниження пильності через звичність, рутинність та те, що раніше це вважали прийнятним, призвело до того, що цю небезпечну ситуацію не було поставлено під сумнів.
Недостатня командна робота − Слабка координація, відсутність перехресної перевірки або спільної ситуаційної обізнаності.
Недостатня ситуаційна обізнаність − Слабке розуміння ризиків і можливих наслідків.
Основні висновки
Регулюючі органи: Цей випадок підкреслює, що сама по собі відповідність вимогам не гарантує безпеки.
Обладнання та його розташування слід оцінювати з погляду того, як воно працює у реальних умовах експлуатації, особливо під час динамічних операцій, таких як посадка/висадка лоцмана. Конфіденційні звіти є важливим раннім сигналом щодо конструктивно зумовлених ризиків, і їх варто використовувати для ширшого поширення уроків та профілактики, а не тільки для вирішення проблеми на місцевому рівні.
Менеджери та керівництво компанії: Обхідні рішення, які застосовують для збереження безпеки, свідчать про базові слабкі місця системи або конструкції, що потребують виправлення.
Питання доступу та облаштування лоцманського трапа слід вирішувати за допомогою проєктних і інженерних рішень, а не спиратися на те, що ризику вдасться уникнути. Небезпечні ситуації без наслідків, пов’язані з взаємодією людини й обладнання, мають ставати важливим джерелом уроків у рамках системи управління безпекою.
Моряки: Якщо робота не є безпечною за стандартних умов, повідомте про це, навіть якщо нічого не сталося.
Якщо для безпечного виконання роботи доводиться змінювати або обходити стандартне облаштування, про це потрібно повідомити, навіть якщо інциденту не сталося. Не можна допускати, щоб небезпечні рішення «нормалізувалися» лише тому, що до них звикли. Чітке та об’єктивне звітування допомагає захистити інших і сприяє довгостроковим поліпшенням у сфері безпеки.