Adam Parnell
ВІДГУК
MFB 72
Командна робота рятує життя
Нещодавно CHIRP отримали багато звітів з морського сектора, і ми відображаємо їх в різних інцидентах, опублікованих в цьому випуску. Хоча кожен інцидент є унікальним, усі вони показують, що проактивний підхід до безпеки, дотримання керівних принципів, ефективна комунікація та постійне навчання необхідні для запобігання інцидентам.
Ми починаємо з потенційно небезпечної ситуації, якої вдалося уникнути завдяки швидкій реакції пильного екіпажу. Інцидент також ставить під сумнів адекватність оцінки стану причалу та підкреслює важливість належного проектування та обслуговування системи швартування.
З CHIRP зв’язався береговий підрядник, який часто бере участь у тривалих ходових випробуваннях. Стурбовані тим, що втома може призвести до порушень безпеки, вони попросили CHIRP втручитися для вирішення ситуації.
Загоряння літій-іонних батарей в контейнерах становить серйозну небезпеку. Ми повідомляємо про один інцидент, який підтверджує необхідність точного декларування вантажу, належної упаковки та дотримання керівних принципів безпечного перевезення небезпечних вантажів.
Більш загально, неправильні методи укладання можуть призвести до пошкодження вантажу та небезпеки, і ми обговорюємо, чому дотримання Міжнародного кодексу з перевезення небезпечних вантажів морем та Кодексу безпечної практики розміщення та кріплення вантажу є важливим для запобігання нещасним випадкам та захисту екіпажу, суден та навколишнього середовища.
Безпека підводних робіт опиниться під пильною увагою після інциденту, в результаті якого дайвер був серйозно поранений гвинтом. Ми пояснюємо, чому рекомендується використовувати маркерні буї (Surface Marker Buoy, SMB) та рятувальні ліні для поліпшення видимості та координації під час занурень.
Реакція судна на відмову двигуна підкреслює необхідність своєчасної оцінки та ознайомлення з системою управління в аварійних ситуаціях. Підкреслюється важливість ефективної співпраці між командами містка та машинного відділення і прийняття рішень на основі минулого досвіду під час надзвичайних ситуацій.
Нарешті, вдалий порятунок працюючого самостійно рибалки, який впав за борт, дає кілька хороших уроків безпеки, включаючи важливість носіння надувних рятувальних засобів та індивідуальних радіомаяків (personal locator beacon, PLB), наявності засобів зв’язку та вжиття заходів для саморятування, таких як драбина.
Пам’ятайте, ваші відгуки про наші випуски дуже важливі! І продовжуйте надсилати ці звіти! Прямий обмін вашим досвідом з нами допомагає підвищити безпеку на морі для тих, хто вчиться з ваших інцидентів.
Безпечного плавання,
Команда CHIRP
-
M2150
–
Пильний екіпаж запобіг неминучому інциденту при швартуванні
Пильний екіпаж запобіг неминучому інциденту при швартуванніПочатковий звіт
Поки судно знаходилося поруч з терміналом, хвилі низької амплітуди (морський зиб) викликали рискання і крен великого балкера. Цей призвело до того, що край роульса пропиляв один з носових шпрингів. На щастя, це було помічено екіпажем до того, як він був повністю перерізаний, і вони змогли замінити трос до того, як він порвався.
Коментар CHIRP
Реакція екіпажу на потенційно небезпечну ситуацію заслуговує на високу оцінку; їх пильність та швидкі дії в кінцевому підсумку запобігли розриву швартових тросів та можливим подальшим проблемам.
CHIRP задаються питанням, чи правильно агент фрахтувальника оцінив придатність причалу, враховуючи погодні умови? Претензії щодо безпеки причалу пред’являються фрахтувальнику, а не власнику, тому вони повинні мати місцевого агента на місці, щоб переконатися в тому, що причал підходящий, і висловити свої побоювання оператору терміналу.
Монтажний блок, на якому кріпляться пари роульсів, вимагає огляду. 90-градусні кути діють на рухомі троси як лезо. Суднобудівникам варто пам’ятати, що такі краї слід враховувати на етапі проектування нового судна. Усунення таких небезпек на даному етапі може значно знизити ймовірність стирання або розриву тросів протягом терміну служби судна. Керівництво OCIMF по швартовному обладнанню (MEG4)[1] містить додаткові рекомендації з проектування і конструкції швартовних систем.
Правильно встановлені швартовні системи необхідні не тільки для безпеки екіпажу, але і для підтримки конструктивної цілісності судна. Ризики, пов’язані з неправильно встановленими швартовами (включаючи потенційну загрозу для життя людей, травми, пошкодження та збільшення витрат) можна ефективно звести до мінімуму, приділяючи велику увагу проектуванню систем та якості будівництва.
У більшості випадків відповідальність за технічне обслуговування залишається за власниками суден, і вони повинні забезпечити усунення таких прихованих небезпек якомога швидше або, найпізніше, протягом наступного періоду технічного обслуговування судна.
[1] https://www.ocimf.org/publications/books/mooring-equipment-guidelines-meg4
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Чи доводяться такі конструктивні недоліки до відома суднобудівників, щоб гарантувати усунення цих небезпек на майбутніх суднах?
Чи придатний причал для використання за призначенням у склавшихся погодних умовах? Чи підтвердив місцевий агент фрахтувальника, що це так? Чи висловили вони свої побоювання оператору терміналу?
Командна робота – Цей звіт є хорошим прикладом ефективного моніторингу з боку екіпажу судна.
Проектування – Суднобудівникам слід уникати проектування гострих країв, яких, ймовірно, будуть торкатися троси. Екіпажі: чи є на вашому судні така проблема? Якщо це так – повідомте про це!
lack_of_resources, poor_communication, teamwork -
M2163
–
Проблема втоми підрядників, що працюють на суднахПроблема втоми підрядників, що працюють на суднахПочатковий звіт
Береговий підрядник, який часто відправляється на судна для проведення ходових випробувань, зв’язався з CHIRP з побоюваннями, що їх робочий розпорядок стомлюючий, і вони були стурбовані тим, що це може призвести до порушення техніки безпеки або нещасного випадку. У морі вони регулярно працювали по 12 годин на добу, іноді перемикаючись між денною та нічною змінами в середині випробувань. Ходові випробування зазвичай тривали 2-3 тижні без вихідних (за винятком випадків, коли вони переходили з денної зміни на нічну), і втома стала одним із факторів.
Звітувач попросив CHIRP повідомити про обмеження роботи за таких обставин, щоб вони могли провести інформовану розмову зі своїм роботодавцем.
Коментар CHIRP
Конвенція про морську працю дає визначення поняття «моряк»:
«Будь-яка особа, включаючи капітана, яка найнята, задіяна або працює в будь-якій якості на борту судна, і чиє звичайне місце роботи знаходиться на судні».
Згідно з Конвенцією, моряки мають право на відпочинок тривалістю не менше 77 годин протягом 7-денного періоду і не менше 10 годин протягом 24-годинного періоду. Графік робочого часу повинен бути записаний і вивішений на загальний огляд моряками.
Якщо звичайне робоче місце людини знаходиться на березі, він класифікується як «працівник», і його робочий час регулюється державою прапора судна або місцевими правилами. Вони зазвичай (але не завжди) обмежують робочий тиждень до в середньому 48 годин, при цьому робочий день в середньому становить 8 годин, а один день на тиждень є днем відпочинку.
Роботодавець підрядників несе відповідальність за здоров’я, безпеку та добробут своїх працівників і повинен відповідно встановлювати обмеження на роботу. Однак хорошою практикою для капітанів є запитувати копії планів управління втомою підрядників, щоб вони могли переконатися в тому, що в їх робочому розпорядку належним чином врахована втома. Зрештою, капітани несуть відповідальність за безпеку всіх людей на борту і мають право надавати додаткові періоди відпочинку, щоб гарантувати, що небезпека втоми є «настільки низькою, наскільки це можливо».
Інші практичні кроки включають введення системи роботи з напарником, коли пари працівників стежать один за одним на предмет ознак втоми і доводять їх до відома свого партнера. Заплановані дні відпочинку через регулярні проміжки часу та коротші зміни також можуть допомогти зменшити ризики, пов’язані з втомою.
CHIRP ради повідомити, що в даному випадку роботодавець прислухався до побоювань звітувача і вжив заходів для усунення проблем з втомою.
Фактори, що стосуються цього звіту
Оповіщення – Оповіщення компанії про високі робочі навантаження є важливим першим кроком у вирішенні проблем втоми берегових підрядників. Чи уповноважує вас ваша компанія повідомляти про проблеми, пов’язані з втомою, і чи відомий вам порядок подання звітів?
Культура – Роботодавці берегових підрядників повинні мати політику охорони здоров’я та плани боротьби з втомою. Капітанам настійно рекомендується пред’являти їх при прийомі на роботу підрядників.
Місцеві практики – Система роботи з напарником є корисним інструментом для виявлення ранніх ознак втоми. Це найбільш вигідно, коли екіпаж та працівники мають право повідомляти про подібні проблеми, і для цього існують добре зрозумілі процедури.
lack_of_assertiveness, normalisation_of_deviation -
M2155
–
Пожежа в контейнеріПожежа в контейнеріПочатковий звіт
Під час рейсу загорівся 20-футовий контейнер з вантажем, оснащеним літій-іонними батареями. Вантаж був неправильно задекларований як той, що не відноситься до категорії DG (небезпечні вантажі). Незважаючи на труднощі та ризик для безпеки при отриманні доступу до надпалубного контейнера в обмеженому просторі, екіпаж пробив контейнер і залив палаючий вантаж водою. Ці дії допомогли стримати пожежу, поки судно не дісталося наступного порту, де контейнер був вивантажений для розслідування адміністрацією терміналу.
Коментар CHIRP
Дії екіпажу щодо гасіння пожежі, поки судно не дійшло до порту, заслуговують на високу оцінку, як і рішення порту прийняти судно – багато портів відхиляють судна, якщо на борту виникає пожежа будь-якого роду. Однак для гасіння таких пожеж потрібне спеціальне обладнання та методи, які доступні лише в порту. Як портам, так і менеджерам суден необхідно розробити і застосовувати надійний порядок аварійних дій при пожежах, пов’язаних з літій-іонними батареями: традиційного обладнання та підготовки недостатньо.
Вкрай важливо, щоб вантажовідправники правильно задекларували літій-іонні батареї та інші небезпечні вантажі. Невиконання цієї вимоги потенційно загрожує життю екіпажів, оскільки вони не враховуватимуть цей фактор під час завантаження вантажу і не будуть готові до ліквідації такої пожежі. На жаль, неправильне декларування вантажу зустрічається часто.
Система і мережа повідомлень про інциденти з вантажами (Cargo Incident Notification System and Network, CINS) опублікувала всеосяжний керівний документ (CSAR-101A), який є безцінним довідником для зацікавлених сторін, які здійснюють перевезення літій-іонних батарей, і містить рекомендації щодо їх безпечного зберігання в контейнерах.
Вантажовідправники повинні суворо дотримуватися всіх відповідних національних та міжнародних норм безпеки, охорони здоров’я та навколишнього середовища при транспортуванні товарів, що містять літій-іонні батареї. Вони повинні ретельно оцінити передбачувані умови транспортування, включаючи такі фактори, як залучені виробники та клієнти, та провести всебічну оцінку ризиків ланцюжку доставки.
Вибір відповідних контейнерів та дотримання належних процедур упаковки особливо важливі при транспортуванні літій-іонних батарей. Використовуйте вантажні одиниці з регульованням температури або захищені місця розміщення, якщо очікувана температура всередині контейнера під час рейсу, ймовірно, перевищить 40 градусів Цельсія.
Дотримуючись рекомендацій CINS, зацікавлені сторони можуть значно знизити ризик таких інцидентів (як тепловий розгон), які може бути важко локалізувати та загасити. Важливо відзначити, що тепловий розгон призводить до дуже високих температур, виділення токсичних газів і може бути незгасимим.
Традиційні методи пожежогасіння недостатні для таких пожеж, і існує нагальна потреба як у підготовці, так і в удосконаленні обладнання, щоб протистояти небезпекам, пов’язаним з літій-іонними батареями. Зокрема, CHIRP стурбовані тим, що в багатьох портах немає процедур ліквідації таких пожеж на борту суден і ще не визначені безпечні якірні стоянки або причали на випадок такого розвитку подій.
Фактори, що стосуються цього звіту
Можливості – Неправильне декларування вантажу зустрічається занадто часто. Власники, фрахтувальники і вантажовідправники повинні переконатися, що їх організації мають хороші навички та впроваджені процедури управління документообігом. Аналогічно, судна та порти повинні мати план та обладнання для боротьби з пожежами, пов’язаними з літій-іонними батареями. Як часто вони відпрацьовуються?
Ситуаційна обізнаність – Розуміння власної ролі в ланцюжку поставок є найбільш ефективним способом безпечного транспортування небезпечних вантажів.
loss_of_awareness, lack_of_knowledge -
M2156/58
–
Неправильне розміщення вантажуНеправильне розміщення вантажуПочатковий звіт
CHIRP отримали два звіти, пов’язані з розміщенням вантажу, зі схожими причинно-наслідковими зв’язками.
1, Витік з каністр стався через неправильну упаковку. Між шарами каністр не було встановлено сепараційного матеріалу, в результаті чого надмірна вага розчавила нижні яруси каністр. Каністри були заповнені корозійною речовиною – оцтовою кислотою (UN 2789). Витік призвів до серйозного пошкодження внутрішньої поверхні контейнера.
2. Під час рейсу з чотирьох контейнерів, завантажених на судно, почав виходити дим. Вантаж був задекларований як DG, UN1361 – деревне вугілля. У звіті про перевірку контейнера зазначено, що деревне вугілля було упаковано відповідно до вимог Міжнародного кодексу з перевезення небезпечних вантажів морем (IMDG Code). Однак інспекція виявила значний повітряний простір над вугільними мішками, що дозволило повітрю в контейнері реагувати з деревним вугіллям, яке в результаті полчало самонагріватися.
Коментар CHIRP
У прикладі з каністрами під час завантаження не був належним чином врахований розподіл ваги, що призвело до проблем під час рейсу. Для розподілу ваги каністр рекомендується використовувати фанерний лист гарної якості. Це допомагає рівномірно розподілити навантаження на кожен ярус, знижуючи ймовірність зміщення і потенційного пошкодження. Крім того, використання сепараційного матеріалу запобігає переміщенню вантажу всередині контейнера. Також хорошою практикою є робити фотографії контейнерів після їх завантаження. Це дуже цінно для екіпажів у разі надзвичайної ситуації, оскільки значно підвищує їх обізнаність про ситуацію без необхідності відкривати контейнер.
Другий інцидент також підкреслює важливість правильної упаковки вантажів, особливо небезпечних. Міжнародний кодекс з перевезення небезпечних вантажів морем (International Maritime Dangerous Goods Code, IMDG Code) і Кодекс безпечної практики розміщення та кріплення вантажу (Code of Safe Practice for Cargo Stowage and Securing, CSS Code) містять корисні рекомендації щодо належного поводження, упаковки, розміщення та кріплення вантажів для мінімізації ризику нещасних випадків та захисту екіпажу, судна і навколишнього середовища.
Перед упаковкою деревне вугілля слід залишити остигати не менше ніж на 14 днів, захистити від вологи і помістити в непросіяні і щільні мішки без розривів. Мішки повинні витримувати вагу інших мішків, покладених на них. Контроль температури також має вирішальне значення, оскільки в процесі завантаження температура вантажу не повинна перевищувати температуру навколишнього середовища більше, ніж на 5 градусів.
Усі сторони, які беруть участь у процесі транспортування, включаючи перевізника, фрахтувальників та експедиторів, повинні визнавати та вимагати дотримання належних правил розміщення. Більш якісна підготовка та дотримання правил можуть допомогти запобігти нещасним випадкам, захистити персонал та навколишнє середовище.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики – Фрахтувальники повинні ретельно опитувати вантажовідправникам і експедиторам вантажів. Чи виконане розміщення згідно зі стандартами галузі? Фотографії є дуже потужним засобом підтвердження того, що це так.
Комунікація – Чи мають менеджери суден достатню інформацію, щоб визначити ризики, пов’язані з перевезенням небезпечних вантажів?
Можливості – Переконайтеся, що керівництво має достатньо ресурсів для управління перевезенням небезпечних вантажів: брак ресурсів може призвести до небезпечних скорочень. Чи забезпечена команда вашої компанії, відповідальна за небезпечні вантажі, достатніми ресурсами та кваліфікацією, щоб відповідати вимогам?
Командна робота – Командна робота в ланцюжку поставок була неефективною в обох інцидентах.
lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork, normalisation_of_deviation -
M2152
–
Травмування під час зануренняТравмування під час зануренняПочатковий звіт
Під час аматорського занурення на затонуле судно з судна, арендованого для дайвінгу, дайвер був зачеплений лопатями гребного гвинта дайв-бота, у результаті чого отримав серйозні травми. Дайвер був доставлений в місцеву лікарню, де йому наклали шви на рани. Допомога берегової охорони не потребувалася.
На затонуле судно найкраще занурюватися, поки над цим місцем ще слабкий приплив, тобто при стоячій воді. Тому дайвери почали занурення до локації під час припливу, щоб протистояти впливу течії, поки вони спускалися від поверхні до уламків затонулого корабля. Після того, як шкіпер перевірив позицію, двигун був поставлений на стоп, щоб зупинити обертання гвинта, і дайвери увійшли у воду групою. Вони швидко провели фінальну перевірку, перш ніж покинути поверхню.
На дайв-боті двигун знову увімкнувся тільки після того, як візуально було підтверджено, що усі дайвери занурилися. Система відеоспостереження за сліпими зонами під корпусом забезпечує додаткову впевненість. Однак в даному випадку, коли судно дало хід вперед, відбулося зіткнення з дайвером, який отримав серйозні травми.
Коментар CHIRP
Вплив припливу на бот призвів до того, що його віднесло до місця, де дайвери пірнули у воду. Хоча візуально було підтверджено, що усі вони покинули поверхню, екіпаж на борту не міг знати, що ще один дайвер, з яким вони потім зіткнулися, ще залишався на невеликій глибині, коли двигун був знову запущений.
Використання маркерних буїв (Surface Marker Buoy, SMB) або лінів, за які можна триматися під час спуску, дали б дайв-боту візуальну підказку про місцезнаходження дайверів.
Ця травма була потенційно смертельною, і CHIRP зв’язалися зі звітувачем для отримання додаткової інформації, щоб з’ясувати, що сталося. З дозволу звітувача, CHIRP також зв’язалися з прапором і відповідним органом з розслідування нещасних випадків через серйозність інциденту.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність – Дуже важко визначити глибину занурення дайвера після того, як він пірнув. Це не було належним чином враховано рульовим дайв-бота.
Відволікаючі фактори – Судно здійснювало маневр до того, як дайвер пірнув на достатню глибину. Причиною цього можуть бути численні фактори: комерційний тиск, втома, неправильні сигнали від екіпажу і надмірна впевненість.
Оповіщення – Враховуючи серйозність інциденту, дайверу потрібна була негайна медична допомога. За словами звітувача, цього не було зроблено. Які процедури невідкладної медичної допомоги за подібних обставин у вашій компанії?
pressure, distraction, loss_of_awareness, poor_communication, teamwork -
M2154
–
Протягування суднового якоря для діставання до тимчасової якірної стоянкиПротягування суднового якоря для діставання до тимчасової якірної стоянкиПочатковий звіт
У світлий час доби під час заходу у огороджений буями канал головний двигун завантаженого танкера був зупинений, щоб дати більше часу для розвантаження руху біля причалу.
Перед тим як входити в порт було дано команду запустити головний двигун на «самий малий уперед», але він не запустився. Минуло кілька хвилин, а з машинного відділення не було чіткої інформації про характер проблеми, яка в кінцевому підсумку виявилася проблемою з запобіжниками.
Механіки за наказом капітана і лоцмана не змогли швидко запустити двигун з місцевого поста управління, тому було прийнято рішення віддати правий якір для тимчасової якірної стоянки поблизу безпечної акваторії.
На місці був запрошений буксир для надання допомоги в буксируванні судна в призначений район якірної стоянки.
Зрештою механіки відновили управління головним двигуном з місцевого поста. Приблизно через 2 години буксир прибув на місце і був закріплений у носовій частині судна, перш ніж було піднято якір. Судно було відбуксировано до призначеної якірної стоянки з використанням місцевого управління головним двигуном. Судно стояло на якорі протягом трьох днів, поки проводився ремонт за участю інспектора класу.
Звітувача стурбувало те, що для оцінки несправності знадобилося занадто багато часу, що спричинило необхідність негайного кинути якір та краще ознайомитися з аварійним управлінням з місцевого посту.
Коментар CHIRP
У звіті підкреслюється, що навички точної оцінки та ознайомлення з судновим аварійним обладнанням мають вирішальне значення для забезпечення безпеки та ефективності морських операцій. Підкреслюється важливість досвіду у виявленні причин механічних проблем та необхідність колективного мислення команди машинного відділення з метою забезпечення ефективної співпраці з командою містка для прогнозування та планування необхідних дій.
Однак інфраструктурна підтримка та доступність допомоги можуть відрізнятися залежно від місця розташування судна, що створює додаткову складність у надзвичайних ситуаціях.
Що стосується підготовки механіків до колективного вирішення завдань, рекомендується підхід з використанням стратегії найближчої перспективи, особливо в тих випадках, коли відсутні заздалегідь визначені правила або процедури. Проведення інструктажів у машинному відділенні для обговорення проблем, оцінки ризиків та наявного часу може значно покращити командну роботу, створити спільну ментальну модель та покращити комунікацію між командами містка і машинного відділення. Такий підхід допомагає забезпечити скоординоване реагування на проблеми.
Зі звіту передбачається, що механіки повинні добре розбиратися в роботі бортових засобів управління, специфічних для їх судна, і регулярно практикуватися в їх використанні, щоб підтримувати обізнаність у системах. Вимога до кожного механіка керувати двигуном з локального посту принаймні один раз кожні три місяці може допомогти зберегти навички на належному рівні і гарантувати ефективне використання критично важливого обладнання.
У звіті також визнається професіоналізм, проявлений капітаном та лоцманом у цьому конкретному інциденті. Їхні дії відповідали серйозності проблеми з двигуном, відображаючи їхній досвід та здатність належним чином справлятися зі складними ситуаціями.
-
M2161
–
Початковий звітПочатковий звітПочатковий звіт
Рано ввечері прибережне риболовецьке судно довжиною менше 10 метрів займалося риболовлею в безпосередній близькості від входу в порт. Рибалка втратив рівновагу та впав за борт, і не зміг самостійно врятуватися. Хоча рибалка мав рятувальний жилет, він не міг викликати допомогу, оскільки рація залишилась на човні. Він пробув у воді більше години, перш ніж його помітило і підібрало вітрильне судно, що проходило повз. Незважаючи на сильне переохолодження, рибалка повністю одужав. Його риболовецький човен був знайдений наступного дня.
Коментар CHIRP
При цьому сценарії рибалці пощастило бути поміченим вітрильним судном, що проходило повз. Носіння рятувального засобу мало вирішальне значення, оскільки це зменшувало зусилля, необхідні для того, щоб залишатися на плаву, і дозволяло економити енергію. Залежно від району вашої діяльності, подумайте про теплоізолюючий одяг.
Якщо ви працюєте поодинці, CHIRP радить обладнати трап для саморятування або плавучий трос, прикріплений до рятувального круга зі стерна біля трапу. Рибалкам також настійно рекомендується носити водонепроникне ручне VHF-радіо або (ще краще) індивідуальний радіомаяк (personal locator beacon, PLB), який зможе попередити аварійні служби, якщо ви впадете у воду.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики – Встановіть трапи або інший засіб для того, щоб можна було піднятися на борт, якщо ви впадете.
Комунікація – Носіння при собі засобу виклику екстреної допомоги може врятувати вам життя. У деяких регіонах рибалки регулярно виходять на зв’язок по радіо з ким-небудь на березі.
poor_communication, normalisation_of_deviation