,

ВІДГУК

MFB 74

Людські втрати унаслідок морських інцидентів

Організації часто заявляють, що ставлять безпеку на перше місце.

Однак, на жаль, комерційні та репутаційні реалії часто перешкоджають досягненню цієї високої цілі: замість того, щоб розглядати інциденти як можливість вчитися на досвіді, деякі компанії спрямовують усі зусилля, щоб виставити себе на 100% безпечними у 100% випадків. Але в галузі, яка, як відомо, є більш «небезпечною», ніж багато інших, це просто не може бути правильним.

Сумна новина про капітана Огуза Кока, який нещодавно загинув під час нічної передачі лоцмана в Босфорі, нагадує нам про небезпеку, властиву морській галузі. І хоча багато хто, включаючи нас, поспішили висловити співчуття його родині та друзям, колективній морській галузі потрібно робити більше для підвищення безпеки.

За словами британського антрополога Робіна Данбара, середньостатистична людина підтримує стосунки приблизно зі 150 друзями та родичами. Таким чином, справжні наслідки інциденту, пов’язаного з безпекою, виходять далеко за рамки кола безпосередніх учасників; травми та інциденти, які трапляються в нашій галузі, буквально зачіпають мільйони життів.

CHIRP відомо про кілька випадків, коли ті, хто повідомляв про проблеми безпеки за каналами звітності своєї організації, стикалися зі скороченням або покараннями. Таке придушення сприяє лише тому, що проблеми безпеки не вирішуватимуться, і ризик повторних інцидентів залишиться незмінно високим.

Незалежна, неупереджена і конфіденційна система звітності CHIRP дозволяє приватним особам і компаніям піднімати питання безпеки без ризику репресій або втрати репутації. Представлені звіти були надіслані CHIRP для підвищення обізнаності про ризики у всій галузі, або для обміну найкращими практиками, або для висвітлення проблеми. У багатьох з цих звітів ви побачите, що CHIRP виступав на захист звітувачів, обговорюючи проблеми з компаніями або державами прапора, захищаючи при цьому особистість наших звітувачів.

  • M2205

    –

    Загроза асфіксії
    Загроза асфіксії

    Початковий звіт

    Член екіпажу увійшов у морозильну камеру для виконання рутинних обов’язків, де зберігався сухий лід, про що йому не було відомо. Член екіпажу швидко втратив свідомість через високий рівень CO2, що виділяється сухим льодом. На щастя, інший член екіпажу швидко підняв тривогу, і постраждалий був врятований та отримав першу медичну допомогу. Потім його відправили до лікарні для обстеження.

    Коментар CHIRP

    Рішення про транспортування сухого льоду для презентації страв несе значні ризики, і керівництво несе за це відповідальність. Керівництво повинно ретельно оцінити пов’язані з цим ризики на організаційному рівні, перш ніж схвалити закупівлю сухого льоду.

    Суворе дотримання правил і керівництв має важливе значення при роботі з сухим льодом, враховуючи властиві йому небезпеки. Ключові міркування включають визнання сухого льоду небезпечним вантажем (UN 1845) і розуміння специфічних ризиків при його транспортуванні. Дотримання правил стає життєво важливим для забезпечення збереження вантажу і благополуччя осіб, що беруть участь у роботі з ним. Особливу увагу необхідно приділяти належній обробці, упаковці і вентиляції, щоб знизити ризики, пов’язані з транспортуванням сухого льоду.

    Необхідно провести ретельну оцінку ризиків, щоб переконатися в тому, що вивчені всі потенційні небезпеки.

    Оскільки сухий лід надходить від франчайзі/субпідрядника, важливо донести детальну інформацію про його небезпеку, належне поводження та безпечне зберігання до різних зацікавлених сторін, включаючи керівництво, капітана, старшого помічника, старшого механіка та весь персонал судна. Місце зберігання сухого льоду відразу підпадає під візначення замкненого приміщення, для входу в яке потрібен допуск на виконання робіт.

    Твердий сухий лід повинен бути упакований у негерметичні контейнери, щоб забезпечити безпечне виділення газоподібного вуглекислого газу, що утворюється при сублімації (перехід речовини із твердого стану в газоподібний, оминаючи рідку фазу), тим самим запобігаючи надмірному тиску в контейнері та пов’язаному з цим ризику вибуху. Вирішального значення набуває належна вентиляція, що дозволяє уникнути накопичення вуглекислого газу в закнених приміщеннях і знизити ймовірність задухи для всіх, хто там працює. Для входу в приміщення морозильної камери, де зберігається сухий лід, потрібен допуск.

    Належна підготовка членів екіпажу щодо поводження з сухим льодом є відповідальністю керівництва. Вона охоплює такі небезпеки, як вибух, задуха та пошкодження тканин через надзвичайно низькі температури. Програми підготовки повинні підкреслювати важливість належної вентиляції та уникнення невентильованих приміщень. Керівництву слід розробити надійні стратегії зниження ризиків та процедури реагування на надзвичайні ситуації, включаючи застосування персональних газових детекторів та застосування відповідних засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) для запобігання пошкодженню при контакті зі шкірою.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Можливості − Сухий лід або твердий СО2 вимагають хороших знань для зменшення ризиків. Чи має ваше берегове керівництво необхідні навички для управління ризиками для екіпажу? Чи усвідомлювали ви небезпеку, якщо раніше перевозили сухий лід, особливо на круїзному лайнері або суперяхті? Чи знаєте ви, що це класифікується як небезпечний вантаж? Чи проходили ви навчання з поводження з сухим льодом?

    Комунікація − Наскільки добре ви обізнані про перевезення сухого льоду в морозильних камерах або інших відсіках, де він може зберігатися? Чи позначені ці приміщення як замкнені?

    Як це доводиться до відома членів екіпажу на борту?

    Оповіщення − Член екіпажу ледь не загинув через відсутність знань про сухий лід та його небезпеку. Чи надає ваша компанія додаткову інформацію про перевезення сухого льоду? Чи бачили ва паспорти безпеки матеріалів для сухого льоду (MSDS)? Вам їх пояснили?

  • M2209

    –

    Порушення МАРПОЛ
    Порушення МАРПОЛ

    Початковий звіт

    Кілька звітувачів повідомили CHIRP, що їх танкер спалював важке паливо (Intermediate Fuel Oil, IFO) з вмістом сірки 2,4%, незважаючи на те, що судно не було оснащене системою очищення вихлопних газів (скрубер − scrubber) для зниження вмісту сірки до рівня нижче 0,5%, як того вимагає МАРПОЛ VI, правило 14. Судно працює по всьому світу і не оснащене системою очищення вихлопних газів (скрубер) для зниження вмісту сірки нижче 0,5%. (МАРПОЛ VI, правило 14). Щоб про це не дізналися, судно переходило на спалювання суднового дизельного палива під час роботи в портах або зонах контролю викидів (emission control area, ECA).

    Звітувачі були дуже стурбовані повідомлюючи про цю ситуацію, оскільки судно є частиною «темного флоту» суден, що порушують міжнародні правила. Вони боялися можливих наслідків, якщо їхня особистість стане відомою.

    Коментар CHIRP

    Після тривалого спілкування зі звітуівачами CHIRP довела ці побоювання до відома держави прапора, призначеної особи на березі (DPA) і страховиків корпуса, машин та обладнання судна (КАСКО судна).

    Цей звіт ілюструє, на що готові піти деякі безвідповідальні власники суден, щоб обійти правила, спрямовані на захист навколишнього середовища. Ймовірно, це пов’язано з тим, що чистіше паливо коштує дорожче, а компанія ставить прибуток вище безпеки.

    Інцидент також наводить на думку про те, що процедури інспекції з боку держави прапора і порту повинні бути переглянуті, щоб гарантувати, що така поведінка може бути виявлена. Судна, що признають використання палива з вмістом сірки вище 0,5%, повинні бути зобов’язані продемонструвати, яким чином вони мають намір знизити рівень сірки, або за допомогою системи скруберів, або іншим методом.

    Систему очищення вихлопних газів слід розглядати лише як тимчасовий захід, і в кінцевому рахунку всі судна повинні бути переведені на використання палива з низьким вмістом сірки.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Культура − Організація судна, певно, не піклується про дотримання екологічних вимог. Це, мабуть, не дивно, враховуючи, що судно «порушує санкції». Вимога спалювати чистіше паливо або встановлювати скрубери діє вже три роки. Чи дотримується ваше судно цього правила?

    Тиск − Компанія використовує економічний тиск, щоб приховати невідповідність судна вимогам МАРПОЛ, але в разі виявлення грошові штрафи переважать будь-яку короткострокову економію.

    Місцеві практики − Практика компанії, що експлуатує судна, які не оснащені системою очищення вихлопних газів, повинна бути припинена. Якщо ви працюєте на судні з аналогічною проблемою, будь ласка, зв’яжіться з CHIRP.

    pressure, culture

  • M2206

    –

    Травма персоналу через ігнорування допуску на виконання робіт на висоті
    Травма персоналу через ігнорування допуску на виконання робіт на висоті

    Початковий звіт

    Коли судно знаходилося в морі, вахтовий офіцер помітив несправність щоглового навігаційного вогню у системі управління навігаційними вогнями на містку. Про проблему було повідомлено старшому механіку та капітану, але через стан моря було прийнято рішення почекати, поки судно пришвартується, перш ніж виконувати роботи на вісоті.

    Відразу ж після прибуття до причалу, в той час як інша команда була зайнята установкою трапа, старший механік піднявся на щоглу, не оформивши допуск на виконання робіт на висоті і не пристебнувшись ременями безпеки. Поки старший механік знаходився на щоглі, кільватер судна, що проходило повз, спричинив сильний крен, в результаті чого старший механік впав і зламав руку.

    Коментар CHIRP

    Рішення відкласти ремонт до прибуття у порт було правильним. Біля причалу, рух судна (як великого, так і малого) все ще не є стабільним, особливо оскільки остійність судна може суттєво змінитися під час завантаження, бункерування та баластування.

    Звернення до адміністрації порту для контролю руху судна під час виконання робіт є стандартною практикою.

    Той факт, що старший механік так швидко піднявся на щоглу, свідчить про те, що у нього було занадто мало часу на виконання завдання. Аналогічно, недотримання правил безпеки перед підйомом на висоту свідчить про те, що старший механік був піддався оптимізму (синдром «зі мною цього не станеться»). Що ще більш тривожно, це вказує на погану культуру безпеки та лідерство в галузі безпеки: якщо інші бачать старшого механіка (який дуже часто є офіцером з безпеки судна), який ігнорує процедури з безпеки, як це стимулюватиме молодших членів екіпажу їх дотримуватися?

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Культура − Коли доходить до культури безпеки, старші офіцери повинні подавати приклад і моделювати поведінку безпеки, якої вони хочуть, щоб їх команда дотримувалася. Як то кажуть, краще подавати приклад, ніж бути ним самим!

     Оповіщення − Після повідомлення капітану/офіцеру з безпеки та екіпажу про те, що вогні будуть ремонтуватися, мала бути використана процедура видачі допусків при роботі на висоті. Чи працює на вашому судні система видачі допусків при роботі на висоті?

    Ситуаційна обізнаність − Усвідомлюючи, що навіть в порту, де умови не так сильно залежать від факторів навколишнього середовища, ви іноді можете не помітити динамічний вплив суден, що проходять повз.

     Тиск − Мабуть, чинився тиск з метою виконання роботи. Цю роботу слід було б доручити членам екіпажу, які більше звикли працювати на висоті. Видача допуску на виконання робіт на висоті могла здійснюватися під наглядом старшого мезаніка. Як ви контролюєте допуски на виконання робіт? Чи знаєте ви звання вашого офіцера з безпеки?

  • M2207

    –

    Потенційно смертельний інцидент: технічне обслуговування ліфта
    Потенційно смертельний інцидент: технічне обслуговування ліфта

    Початковий звіт

    Наш звітувач заявив, що його попросили відкрити двері суднового ліфта, щоб бригада прибиральників могла піднятися на самий верх ліфта для проведення прибирання.

    Звітувач пояснив бригаді прибиральників, чому це неможливо, і як вони мають спланувати виконання роботи. Звітувач надав копію звіту про інцидент від держави прапора, в якому йдеться про важке поранення члена екіпажу:

    Старший механік на великій яхті готував пасажирський ліфт до прийому спеціаліста з технічного обслуговування для проведення опоряджувальних робіт у шахті. Технік не був пов’язаний з виробником ліфтів або будь-яким постачальником послуг з обслуговування ліфтів і перебував на борту виключно для того, щоб подбати про опорядження шахти ліфта.

    Старший механік викликав підйомник на палубу, а потім увійшов у шахту ліфта і ступив на дах кабіни, вручну відкривши двері на прогулянковій палубі. Коли двері ліфта на прогулянковій палубі зачинилися, ліфт піднявся на рівень сонячної палуби, затиснувши механіка між верхом кабіни і верхньою частиною шахти ліфта. Механік отримав серйозні травми ніг і щиколоток і не міг виконувати обов’язки значний час.

    Звітувач впевнений, що подібна практика має місце і на інших суднах з ліфтами, і хотів привернути нашу увагу до цього. Хоча в цьому випадку обмежилося травмами, були і летальні випадки, коли люди були розчавлені під час роботи на даху кабіни ліфта, який не був належним чином ізольований.

    Коментар CHIRP

    CHIRP зв’язався з державою прапора, щоб отримати більше інформації про цей інцидент. Вони охоче допомогли CHIRP, розповівши подробиці, які призвели до важкої травми.

    Ця робота аналогічна роботі на висоті, і до неї слід ставитися відповідним чином. Допуск на роботу повинен бути частиною процесу та оцінки ризиків. Важливо відзначити, що перед виконанням будь-якої роботи необхідно виконати блокування, опломбування та перевірку (Lock Out – Tag Out – Try Out, LOTOTO) і провести перехресний контроль. Використання абревіатури LOTOTO є розвитком оригінального терміна LOTO і свідчить про подальше вдосконалення ієрархії засобів контролю для посилення безпеки.

    У звіті підкреслюється, що цей інцидент був класифікований як «порушення оптимізації», коли механік намагався полегшити роботу, не повністю відключивши основне живлення ліфта.

    У більшості компаній технічне обслуговування ліфтів здійснюється виробником оригінального обладнання. Однак на судні завжди лежить обов’язок подбати про те, що контроль охоплює залучення підрядників з технічного обслуговування, навіть якщо підрядник має власні вимоги до безпеки.

    CHIRP зазначає, що механік працював один, тому не було кому перевірити чи поставити під питання будь-яку небезпечну поведінку.

    З огляду на зростаючу кількість ліфтів, що використовуються в комерційному судноплавстві, CHIRP задається питанням, чи слід проводити ознайомлювальний курс з техніки безпеки для всіх офіцерів судна.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Культура − Зусилля, спрямовані на виконання цієї роботи могли б бути покращені, враховуючи високий ризик, пов’язаний з роботою з ліфтами.

    Надмірна впевненість − Було проявлене недбале ставлення до роботи, яке, ймовірно, було типовим у минулому і було прийнято як норма. Чи передбачені у вашій СУБ процедури з технічного обслуговування ліфта? Якщо так, чи доводиться це до відома підрядників, які працюють з ліфтами?

    Можливості − Чи існують ознайомлювальні курси з техніки безпеки для персоналу судна щодо обслуговування ліфтів? Зазвичай це доручається кваліфікованому спеціалісту з ліфтів від команії-виробника. Чи залучаєте ви виробника?

  • M2208

    –

    Конструкція бункерувальної станції
    Конструкція бункерувальної станції

    Початковий звіт

    Звутівач надіслав коротке відео, в якому розповідається про невдале проектування бункерувальної станції на суперяхті.

    Звутівач повідомляє CHIRP, що суперяхти використовують різні бункерувальні установки, і дуже рідко з’єднуються фланцем МАРПОЛ.

    Більшість шлангів мають камлоки (camlock fittings), і через неякісні конструктивні рішення на бункерувальній станції та погане обслуговування камлоків багато з’єднань протікають, забруднюючи навколишнє середовищє, створюючи небезпеку для здоров’я та пожежну небезпеку.

    Коментар CHIRP

    Питання проектування, пов’язані з бункерувальними з’єднаннями, часто вимагають ретельного продумування. З’єднання часто розташовані у важкодоступних місцях, що ускладнює під’єднання шланга. Після під’єднання фланці часто можуть зазнавати великих навантаженю через погане розташування, що ускладнює досягнення герметичності.

    CHIRP просить власників переглянути конструкцію станції і протягом наступної стоянки на приколі або в сухому доці розглянути можливість заміни трубопроводів, щоб забезпечити краще з’єднання і більшу герметичність для запобігання протіканню під час бункерування.

    CHIRP твердо переконані, що постійні протікання при бункеруванні неприйнятні і вказують на нормалізацію відхилень, де ця практика прийнята в якості нової норми.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Проектування − Конструкція потребує вдосконалення, щоб забезпечити безпечне бункерування. Простору для під’єднання шлангів має бути достатньо для установки камлоку. Чи має бункерувальна станція на вашому судні достатньо простору?

    Оповіщення − Попередження керівництва про те, що відра не повинні використовуватися для контролю протікання із з’єднання, і це не повинно допускатися. Керівництво також повинно бути проінформоване про заходи щодо виправлення ситуації, які необхідно вжити.

  • M2194

    –

    Небезпечні операції з буксирами/баржами
    Небезпечні операції з буксирами/баржами

    Початковий звіт

    Наш звітувач був дуже стурбований практиками, використовуваними при експлуатації їх буксирів і барж:

    «Як новий працівник та учень у галузі з малим досвідом роботи на борту, я ставив під сумнів загальну культуру безпеки та діючі протоколи.

     Перебуваючи на буксирі, я помітив значну потребу в більшій обізнаності та відсутність партнерської роботи. Замість того, щоб працювати в парі з кваліфікованим матросом для отримання необхідного навчання на робочому місці, мені довелося самостійно виконувати завдання. Така відсутність наставництва призвела до помітних пробілів в моєму розумінні найважливіших процедур безпеки.

     Що ще більш тривожно, я отримав серйозну травму через контакт з немаркованою хімічною речовиною, яка називається «розчин для видалення нагару». Відсутність належного маркування та неправильне використання розчину призвело до серйозних опіків очей. Цей інцидент викликає стурбованість з приводу протоколів безпеки компанії при поводженні з небезпечними речовинами.

     На додаток до цих проблем безпеки, я спостерігав незадовільні умови на борту, особливо щодо чистоти. У поєднанні з відсутністю професійної підготовки це дає тривожну картину робочого середовища.»

    Коментар CHIRP

    CHIRP передали побоювання звітувача адміністрації держави прапора, які відповіли, що вони розслідують справу.

    Кодекс МКУБ вимагає ознайомлення та підготовки (6.3, 6.5). Це необхідно зробити для виявлення всіх небезпек і зниження пов’язаних з ними ризиків, щоб уникнути серйозних інцидентів з безпекою на борту судна. Звітувач наважився повідомити CHIRP про невідповідності, що похвально.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Можливості − Керівництво компанії, мабуть, не має необхідних ресурсів для забезпечення того, щоб найнятий екіпаж був ознайомлений з основами техніки безпеки. Чи знайома вам описана вище ситуація? Якщо так, будь ласка, зв’яжіться з CHIRP.

    Командна робота − За словами звітувача, потрібно більше співпраці, щоб допомогти новачкам у галузі. Чи діє у вашій компанії система наставництва для нових робітників або є система «партнерства»?

    Культура − Керівництву компанії необхідно демонструвати культуру безпеки. Укладення контракту на буксирування пошкодженої баржі, яка непридатна для плавання, є наочним прикладом того, що безпеки приділяється дуже мало уваги.

  • M2211

    –

    Відкриті люки в морі
    Відкриті люки в морі

    Початковий звіт

    CHIRP отримали повідомлення з судна, що перебувало у морі. Судно розійшлося з суховантажем класу Handysize і помітило світло всередині одного з вантажних кранів, два з шести люків якого були відкриті. У той час спостережуване судно рухалося зі швидкістю 7 вузлів у жвавому судноплавному районі.

    АІС судна показала найближчий порт призначення судна.  Спостерігаючи за діями Handysize-суховантажу, звітувач зазначив, що судно змінило курс, щоб сховатися з підвітряного боку острова поблизу.

    Була ніч; погодні умови: вітер за шкалою Бофорта був 3 бали, значне хвилювання в 1,0 м і ймовірність опадів.

    Коментар CHIRP

    Вкрай важливо підкреслити високоризикований характер деяких морських операцій. Відкривання кришок люків і робота кранів в морі становлять значну небезпеку, і їх слід настійно уникати. Крім того, робота в нічний час під час руху судна небажана, і її слід уникати.

    Рішення шукати укриття на підвітряній стороні острова, як відмомо зі звіту, вказує на те, що судно, можливо, вчинило цю дію через надзвичайну ситуацію.

    Експлуатація кранів і повністю відкриваються кришки вантажних люків в море можуть піддавати компоненти крана, такі як штирі, опорно-поворотні пристрої, шківи і троси, додатковим навантаженням. Навіть в умовах низької брижі можливість синхронного руху з морем і брижами може привести до неконтрольованого розгойдування грейфера, представляти серйозну загрозу і привести до пошкодження трюму, крана і пов’язаних з ним проводів.

    Кришки вантажних люків призначені для експлуатації в порту або на захищених якірних стоянках. Спроба відкрити їх у морі може призвести до істотного пошкодження гідравлічних приводів, що керують кришками люків, і потенційних зміщень.

    Що стосується навігації, то судно повинно дотримуватися правил запобігання зіткненню. Вжиття належних заходів для уникнення зіткнень, таких як зміна курсу, може вплинути на динамічні сили, що діють на корпус судна, вантаж, крани та кришки люків. Забезпечення суворого дотримання керівництв та правил безпеки має важливе значення для зниження ризиків і забезпечення благополуччя екіпажу і цілісності судна.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Ситуаційна обізнаність − Необхідно розуміти наслідки проведення операцій у морі. Це крайні заходи, що вимагаюит участі менеджерів для зниження ризиків.

    Оповіщення − Якщо вантаж зміщується (що впливає на остійність судна), то потрібна допомога найближчого посту берегової охорони і необхідно знайти порт притулку. Керівництво повинно бути проінформовано.