ВІДГУК

MFB 78

Безпека вимагає часу

Чи достатньо в суден часу на підтримку безпеки?

У цьому випуску ми публікуємо найрізноманітніші звіти, і ми дякуємо всім звітувачам за те, що звернулися до нас. Вражає, що, незважаючи на різні типи суден, більшість проблем, висвітлених у цих звітах стосуються майже кожного судна.

Ми дізнаємося про короткочасну втрату концентрації на пошуково-рятувальному судні, займання деревного вугілля і пожежу на моторній яхті, що тільки вийшла з сухого доку. Крім того, в одному з випадків після технічного обслуговування була виявлена непрацездатність системи вуглекислотного гасіння. Ми знову побачимо неправильно встановлений лоцманський трап, а також проржавілий перехідний місток і травму очей, викликану їдким миючим засобом.

Одна проблема, яка ніколи не має виникнути на жодному судні, стосується неприйнятних умов життя. Ми обговорюємо цю ситуацію з державою прапора, тому що порушення Конвенції про працю в морському судноплавстві є ганебними, хоча, на жаль, і занадто поширеними.

Приємно зазначити, що кілька інцидентів, про які повідомлялося в цьому випуску, були успішно вирішені екіпажами. Переваги ретельної підготовки очевидні.

Серед найпоширеніших впливаючих факторів, виявлених у цих звітах, є ситуаційна обізнаність, можливості, культура, командна робота, оповіщення та комунікація. Як би реагували на подібні ситуації на вашому судні? Але спільною темою для всіх звітів є час: через брак часу багато перевірок і превентивних заходів не проводяться, що ставить під загрозу безпеку.

Нарешті, ми позитивно оцінюємо пропозицію використовувати маркування REMOVE BEFORE SAILING, коли обладнання виводиться з роботи в періоди технічного обслуговування. Це проста і недорога ідея, яка потенційно може врятувати багато життів.

До наступного разу, бережіть себе!

  • M2354

    –

    Небезпечні лоцманські трапи
    Небезпечні лоцманські трапи

    Початковий звіт

    Наш звітувач надіслав фотографії лоцманського трапу, який не відповідав вимогав SOLAS. До фальшбортів судна не було закріплено ніяких леєрів, що не дозволяло лоцману безпечно і з комфортом піднятися з верхньої сходинки трапа на палубу судна. Платформа забортного трапу не мала стійок, а троси і кріплення були неякісними. Трап не був належним чином закріплений на рівні палуби.

    Про це було повідомлено капітану, коли лоцман піднявся на борт судна. Капітан був проінформований про належне закріплення комбінованого трапу та запевнив, що будуть вжиті коригувальні заходи. Адміністрація держави порту була попереджена про цей інцидент.

    Коментар CHIRP

    Найшвидший спосіб заохотити галузь належним чином вирішити цю поширену проблему − відмовитися підніматися на борт. Це також забезпечить безпеку лоцманів. Не ризикуйте − трап, який не відповідає вимогам, не може бути безпечним.

    SOLAS вимагає від відповідального палубного офіцера нагляду за встановленням трапів. На жаль, існує певна неоднозначність у використанні слова «офіцер», оскільки стандарт ISO 799 говорить, що палубним офіцером може бути будь-який належним чином підготовлений член палубної команди, і тому багато компаній делегують цю роль матросу, а не офіцеру. Це має очевидні наслідки для безпеки.

    CHIRP закликає держави прапора зобов’язати суднових офіцер здійснювати нагляд за монтажем трапів і включити цю діяльність в систему видачі дозволів на роботу через потенційний ризик для життя.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Культура − У цьому інциденті очевидний низький рівень культури безпеки, про який свідчить відсутність турботи про лоцмана, який піднімається на борт судна. Керівництво повинно забезпечити теоретичну та практичну підготовку екіпажу.

    Ситуаційна обізнаність − Виникає помилкове відчуття безпеки, що лоцман зможе безпечно піднятися на борт, коли умови явно небезпечні.

    Можливості − Існують чіткі процедури установки комбінованої установки для закріплення лоцманських трапів, але в даному випадку вони не були дотримані.

  • M2310

    –

    Травма ока
    Травма ока

    Початковий звіт

    Судновий кухар використовував очищувач духовки, що містить гідроксид натрію, під час прибирання камбуза після прийому їжі. Очищувач був нанесений на всі жирні ділянки, включаючи витяжку над плитою (яка знаходилася вище рівня голови), і залишений на деякий час для розчинення жиру.

    Коли кухар повернувся, щоб оглянути місце обприскування, хімічний засіб потрапив з витяжки кухареві в око, викликавши сильне роздратування і печіння.

    Член екіпажу викликав капітана, який промив око стерильним розчином для промивання очей, щоб видалити хімікат з ока кухаря. В якості запобіжного заходу судно зв’язалося з береговим лікарем; він порадив перевезти члена екіпажу до місцевої лікарні для подальшого лікування.

    Коментар CHIRP

    При роботі з їдкими або іншими небезпечними речовинами, особливо на висоті вище голови, необхідно використовувати відповідні засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), так як значно зростає ризик отримання травм. ЗІЗ повинні покривати все тіло, щоб запобігти опікам їдкими речовинами. Повнопрофільна захисна маска краще захисних окулярів, оскільки вона захищає усе обличчя.

    Також недоцільно було залишати це приміщення без нагляду після того, як хімікат був нанесений на поверхні камбуза, оскільки туди міг увійти інший член екіпажу і отримати серйозну травму.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Комунікація − Необхідно було повідомити керівництву про цю небезпечну роботу, щоб можна було вжити належних запобіжних заходів.

    Надмірна впевненість − Оскільки прибирання камбуза є рутинним завданням, яке раніше завжди проходило без проблем, небезпека застосування хімічних чистячих засобів була проігнорована. Якщо ви регулярно працюєте з хімічними речовинами, будьте уважні до будь-яких ознак необережності у себе або інших.

     

  • M2317

    –

    Неприйнятні житлові умови
    Неприйнятні житлові умови

    Початковий звіт

    Під час розміщення тимчасово найнятий озброєний охоронець повідомив, що матеріальний стан судна та умови життя на ньому були плачевними. Система подачі питної води не працювала, і екіпаж користувався  бутильованою водою. Вода, яка використовувалася для душу, чищення зубів та прання одягу, була іржавою. Кондиціонера не було, а туалетна система була зламана. Крім того, в житлових приміщеннях панувала антисанітарія, і члени екіпажу зазнали численних укусів постільних клопів по всьому тілу.

    Харчування також було незадовільним: страви були одноманітними, з обмеженим вибором м’яса або риби. Фрукти давали рідко, і вони мали присмак іржі.

    Коментар CHIRP

    Слід віддати належне охоронцю за поширення цієї ситуації, тому що екіпаж був занадто заляканий, щоб зробити це самостійно. Це викликає тривожні питання про культуру безпеки компанії. Багато моряків не знають свої права, викладені в положенні 3.1 Конвенції про працю в морському судноплавстві. Судно, про яке йдеться в цьому звіті, порушує багато вимог законодавства. CHIRP зв’язалися з державою прапора судна, яка за законом зобов’язана проконтролювати, щоб судно негайно усунуло ці недоліки.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Культура − Керівництво дуже мало піклується про безпеку, дотримання вимог MLC та добробут підрядників.

    Оповіщення − CHIRP зазначають, що цей звіт надійшов від підрядників, які приступили до роботи, що свідчить про те, що екіпаж не відчуває себе в безпеці та боїться повідомити про ці очевидні недоліки.

  • M2329

    –

    Займання контейнеру
    Займання контейнеру

    Початковий звіт

    Під час рейсу контейнер, наповнений деревним вугіллям, мимовільно загорівся, і виникла сильна пожежа.

    На момент інциденту малося звільнення, дозволяло не декларувати вантаж як небезпечний. Це значно затримало встановлення місцезнаходження інших контейнерів з деревним вугіллям на момент виникнення пожежі.

    Завдяки швидким та рішучим діям екіпажу та винятковій командній роботі під час надзвичайної ситуації вдалося запобігти травмам, а судно не отримало жодних пошкоджень. Скоординовані зусилля екіпажу з обмення зони пожежі та гасіння мали вирішальне значення, незважаючи на проблеми, пов’язані з повністю закритими контейнерами, які ускладнювали операцію.

    Коментар CHIRP

    Цей звіт перегукується з подібним інцидентом (M2253), опублікованим CHIRP у 2024 році. CINS (Cargo Incident Notification System) опублікували свої рекомендації щодо безпечного перевезення деревного вугілля в контейнерах.

    Деревне вугілля відноситься до категорії “Вуглець тваринного або рослинного походження UN1361” і представляє особливу небезпеку, оскільки при неправильному зберіганні або упаковці схильне до самозаймання.

    З 1 січня 2026 року деревне вугілля має завжди маркуватися як небезпечний вантаж, а перехідні заходи вступили в силу з 1 січня 2025 року. Варто зазначити, що з 2015 по 2022 рік було зареєстровано 68 випадків загоряння контейнерів, що підкреслює потенційний ризик для всіх перевізників.

    Хоча ця нова вимога буде сприяти безпечнішому перевезенню деревного вугілля в контейнерах, вантажовідправники все ще повинні проявляти належну обачність, щоб забезпечити виконання всіх вимог перед завантаженням. Перевізникам рекомендується переглянути свої процедури управління вантажоперевезеннями і знати своїх клієнтів. Відділи управління суднами і фрахтування відіграють вирішальну роль у забезпеченні дотримання вантажовідправниками нових правил.

    Здатність екіпажу запобігти поширенню пожежі багато в чому залежала від високої готовності до надзвичайних ситуацій на борту, в основу якої лягла висока культура безпеки в компанії. У цьому звіті висвітлюються результати практичної підготовки, проведеної як на борту судна, так і компанією.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Місцеві практики − Завантаження деревного вугілля в контейнери вимагає суворого місцевого нагляду, щоб мінімізувати ризики окислення та самозаймання.

    Оповіщення − Деревне вугілля тепер має бути заявлятися як небезпечний вантаж. Місцеві дозволи були скасовані.

    Ситуаційна обізнаність − Пакувальникам рекомендується надавати фотографії завантажених контейнерів транспортним компаніям, щоб підвищити ситуаційну обізнаність про вміст контейнерів у разі виникнення надзвичайної ситуації.

  • M2355

    –

    Проржавілі містки над палубними трубами
    Проржавілі містки над палубними трубами

    Початковий звіт

    Проходячи між трюмами 2 і 3 суховантажу, боцман помітив, що платформа потріскує під навантаженням. Було виявлено, що метал значно зношений і більш не здатний безпечно витримувати вагу одного члена екіпажу. Боцман повідомив про проблему капітану, який розпорядився провести перевірку інших містків, які, як було виявлено, були в аналогічному стані.

    Коментар CHIRP

    Палубні містки часто виготовляються із сталевих листів, але вони можуть піддаватися корозії морською водою або хімічними речовинами, що перевозяться як вантаж. Хоча верхня поверхня цих пластин зазвичай добре пофарбована, нижня сторона часто залишається непоміченою або недоступною для фарбування, що призводить до виникнення непоміченої корозії, яка може стати причиною серйозних травм, таких як переломи ніг і рвані рани.

    CHIRP рекомендують замінити ці сталеві листи відкритою решіткою, виготовленою з композитних матеріалів, стійких до корозії. Відкрита решітка також дозволяє оглядати трубопроводи, що значно полегшує виявлення витоків.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Ситуаційна обізнаність − Неможливо було оцінити стан переходу, оскільки огляд нижньої сторони сталевого листа був ускладнений.

    Проектування − Оцінити стан листової сталі було складно через проблеми з доступом, тому перевага віддається решіткам.

  • M2319

    –

    Пожежа на великій моторній яхті
    Пожежа на великій моторній яхті

    Початковий звіт

    Після технічного обслуговування в сухому доці моторна яхта була переведена на ремонтну стоянку. Берегове електропостачання було недоступне, і був запущений один з генераторів яхти. Капітану про відсутність берегового електропостачання і запуск генератора не повідомили.

    Під час огляду перед рейсом підрядники закрили вентиляційні клапани у машинному відділенні. Поспішаючи залишити док, в екіпажу було недостатньо часу, щоб повністю перевірити їх стан, тому ніхто не помітив, що вони все ще закриті. Через це температура у машинному відділенні підвищилася, і для поліпшення вентиляції було відкрито аварійний люк. Через деякий час у машинному відділенні спрацювала пожежна сигналізація. Капітан швидко оглянув машинне відділення і помітив туман, але без сильного запаху або видимого джерела вогню, і закрив двері.

    Механік і матрос вдягли дихальні апарати і увійшли у приміщення. Вони виявили дим біля працюючого генератора і відключили його, щоб мінімізувати ризик пожежі. Однак це призвело до знеструмлення судна. Аварійний люк також був закритий.

    Під час реагування на інцидент було виявлено кілька проблем: аварійний пожежний насос був несправним, аварійний генератор не працював, датчики диму та обладнання для перевірки атмосфери були недоступні, а джерело безперебійного живлення пожежної системи вийшло з ладу. Не маючи можливості контролювати машинне відділення, капітан активував систему подачі CO2, яка не cпрацювала належним чином через неправильне налаштування. Капітан і екіпаж не знали, що клапани балонів CO2 необхідно тримати відкритими до повного випорожнення.

    Місцеві аварійно-рятувальні служби втрутилися і зробили приміщення безпечним для входу. Подальше розслідування показало, що причиною пожежі став витік гарячих вихлопних газів з несправного випускного клапана, а закриті вентиляційні клапани додатково обмежили циркуляцію повітря у відсіку.

    Коментар CHIRP

    Постановка суден у сухий док і виведення з нього − це складна операція з високим рівнем ризику, яка вимагає дуже чіткої комунікації між підрядниками, верфями та екіпажами суден. Це особливо актуально при передачі відповідальності за технічне обслуговування або експлуатацію судна, його апаратури та іншого обладнання.

    Важливо, щоб графік виведення судна з доку залишав екіпажу достатньо часу для проведення ретельної перевірки обладнання і приміщень. Вони також повинні мати можливість повторно перевірити системи, якщо зовнішні інспектори внесуть зміни, як у випадку з вентиляційними клапанами.

    Хоча власники можуть надавати перевагу побутовим послугам, системи безпеки повинні бути пріоритетними. Незважаючи на бездоганний зовнішній вигляд великої суперяхти, вона залишається морським судном, де безпека має першорядне значення. Для того, щоб безпека незмінно залишалася головним пріоритетом, необхідні значні зміни в культурі управління.

    Крім того, екіпажу потрібен час для ознайомлення з правилами експлуатації і технічного обслуговування обладнання, а також для того, щоб відпраювати дії у звичайних і аварійних режимах роботи.

    Не менш важливим є те, що також потрібен час, щоб навчитися працювати в команді. Той факт, що капітан не був проінформований про проблеми з електропостачанням або роботою генератора, говорить про те, що у команди не було можливості працювати як єдиний, ефективний екіпаж. Це включає аналіз (або розробку) відповідних оцінок ризиків для кожного етапу виходу судна з сухого доку та повернення до морських операцій.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Можливості − Після будь-якого технічного обслуговування екіпажу потрібен час для виявлення виникаючих дефектів, забезпечення правильного налаштування обладнання та належної підготовки до безпечної експлуатації.

    Комунікація − Про дефекти і неготовність до експлуатації необхідно повідомляти капітану.

    Командна робота − Командам потрібен час, щоб злагоджено і ефективно працювати. Керівництво повинно планувати таким чином, щоб у команди сухого доку було достатньо часу для налагодження хорошої командної роботи.

    Оповіщення − Якщо у вас на борту виявлено непрацездатні основні засоби забезпечення безпеки, ви би попередили керівництво?

  • M2311

    –

    Небезпечна ситуація: погана конфігурація системи вуглекислотного (CO2) пожежогасіння
    Небезпечна ситуація: погана конфігурація системи вуглекислотного (CO2) пожежогасіння

    Початковий звіт

    Після технічного обслуговування перевірка перед рейсом показала, що запобіжні штифти, які перешкоджали спрацьовуванню системи вуглекислотного пожежогасіння, все ще були на місці. Підрядник вставив запобіжні штифти для запобігання спрацюванню під час обслуговування системи, але не зняв їх після завершення робіт.

    Якби вони залишилися, система не спрацювала би у разі пожежі в машинному відділенні.

    Коментар CHIRP

    Завжди чиниться тиск, щоб якнайшвидше вивести судна з доку і повернути їх в експлуатацію.  Однак, як і у випадку зі звітом M2319 (пожежа на великій моторній яхті), цей тиск призвів до того, що було пропущено кілька важливих кроків. Всякий раз, коли обладнання передається підряднику або від нього, рекомендується, щоб кваліфікований член екіпажу і підрядник спільно оглянули обладнання, щоб узгодити його матеріальний стан, стан «поза обслуговуванням» і експлуатаційну готовність на початку і в кінці роботи.

    Важливим фактором є маркування: штифти мають той же колір, що й інші предмети поблизу, і CHIRP припускають, що якби вони були пофарбовані або мали напис (подібно до використовуваних в авіації тегів REMOVE BEFORE FLYING), їх було б набагато легше побачити.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Тиск − Чи достатньо кваліфікований і забезпечений ресурсами ваш екіпаж, щоб витримати додатковий тиск, який може виникнути наприкінці стоянки в сухому доці?

    Командна робота − Дуже важливо мати спільну модель мислення при повторному введенні обладнання в експлуатацію після докування, оскільки це дозволяє вирішувати проблеми разом.

    Ситуаційна обізнаність − Активно залучайте інших членів екіпажу та підвищуйте свою обізнаність. Ніколи не припускайте намірів інших − завжди перевіряйте.

    Місцеві практики − За таких обставин чек-листи передачі обладнання можуть бути корисним інструментом.

    Комунікація − Теги REMOVE BEFORE SAILING можуть допомогти екіпажу та підрядникам визначити стан системи.

  • M2333

    –

    Шлюпка перекинулася під час демонстрації характеристик
    Шлюпка перекинулася під час демонстрації характеристик

    Початковий звіт

    Під час демонстрації характеристик в рамках заходу із залучення фінансування два пошуково-рятувальних судна різного розміру виконали серію маневрів в безпосередній близькості один від одного. Через кільватер більшого судна менше судно втратило рульове управління і перекинулося.

    Екіпажу вдалося перевернути шлюпку в нормальне положення протягом трьох хвилин і уникнути будь-яких травм та пошкоджень рятувального човна. Усі засоби індивідуального захисту були справними, і страхувальний шнур функціонував належним чином.

    Звітувач зазначив, що екіпаж нещодавно пройшов курс з дій у надзвичайних ситуаціях, і уроки, отримані з навчання, були ефективно застосовані, зокрема, для зміцнення впевненості, необхідної для безпечного та оперативного управління ситуацією. Ще одним фактором, який допоміг екіпажу, став ретельний інструктаж, проведений перед початком навчань.

    Коментар CHIRP

    Гучні соціальні заходи можуть призвести до того, що досвідчені оператори будуть змушені виходити за межі безпеки через тиск, який чинять вони самі. Це підсвідоме прагнення до успіху може спонукає до ризикованої поведінки, якої зазвичай уникають. У той же час зосередження уваги на тому, щоб сподобатися аудиторії, може знизити ситуаційну обізнаність. Враховуючи нечастоту подібних заходів, належна підготовка та оцінка ризиків, певно, не були ретельно відпрацьовані.

    Ці фактори швидко підвищують ризики в ситуаціях, пов’язаних з маневруванням на високій швидкості і в ситуаціях небезпечного зближення, де навіть незначні помилки можуть призвести до інцидентів. На щастя, команда була підготовлена до ситуацій перекидання, і їй вдалося самостійно врятуватися без подальших проблем.

    Цей інцидент підкреслює важливість ретельної оцінки ризиків і навчань перед виконанням нових або нечастих заходів. Він також підкреслює необхідність розпізнавати та керувати тиском, викликаним прагненням до успіху, а також стежити за собою та іншими на предмет підвищеної схильності до ризику або ризикованої поведінки.

    Фактори, що стосуються цього звіту

    Тиск − Майте на увазі, що самоіндукований тиск, викликаний прагненням провести вражаючої демонстрації, може призвести до ненавмисного прийняття додаткових ризиків, що стане причиною подібних інцидентів.

    Ситуаційна обізнаність – Рульовий меншого судна не усвідомив, що вони увійшли в потенційно небезпечну для власної динамічної остійності зону кільватера іншого судна. В результаті судно перекинулося.

    Можливості − При здійсненні нових видів діяльності потрібна додаткова підготовка.

    Культура − Керівництву рекомендується здійснювати додатковий нагляд при плануванні і виконанні нових або нечасто виконуваних дій.

    Командна робота − Добре підготовлені екіпажі більш стійкі до несподіваних подій і можуть краще реагувати на них.