Adam Parnell
ВІДГУК
MFB 70
Одиничні точки відмови
Представляємо вам весняний випуск FEEDBACK, нашого безкоштовного інформаційного бюлетеня з безпеки для світової морської спільноти. Раді повідомити, що зараз ми готуємо публікації арабською, а також іншими семи існуючими мовами, які можна знайти на нашому веб-сайті або через наш мобільний додаток, який ви можете завантажити за допомогою QR-кодів, надрукованих на останній сторінці цього бюлетеня.
Читачі помітять, що всі звіти у цьому випуску об’єднані спільною темою: одиничні точки відмови [безпеки]. Незалежно від того, чи це лоцман, який бере на себе тягар навігації вночі без допомоги, чи трос, за допомогою якого закріплені всі кранці на борту судна, або єдиний безпечний прохід до бакової надбудови, який блокується лісовим вантажем на палубі, розпізнавання та усунення потенційних «одиничних точок відмови» значно зменшує ризик виникнення інциденту.
Як і завжди, CHIRP публікує ці звіти, щоб підвищити обізнаність про безпеку, і там, де це можливо, ми завжди намагаємося виділити прості і практичні заходи безпеки, які ви можете використовувати у повсякденній роботі. У цьому випуску ми рекомендуємо вам впровадити систему PACE: Probe, Alert, Challenge, Emergency (Перевірка, Оповіщення, Спонукання, Надзвичайна Ситуація), яка поліпшує процес групового прийняття рішень. Ви також можете прочитати більш повний опис у нашій публікації «Прийняття критичних рішень у морі» (доступна на нашому веб-сайті через вкладку «Ресурси»). Розкажіть, що ви думаєте про цю систему. Ми були б раді дізнатися, чи допоможе це вам і вашим командам на борту. І ми завжди раді отримувати ваші звіти про інциденти та небезпечні ситуації, які допоможуть іншим теж винести урок з вашого досвіду.
До наступного разу, бережіть себе!
-
M2100
–
Судно сідає на мілину у порту
Судно сідає на мілину у портуПочатковий звіт
Лоцман піднявся на борт дуже великого контейнеровоза о 0200 до того, як він увійшов у гавань. Швидкість вітру (NNE) становила близько 10 вузлів, припливна течія мала південно-східний напрямок, а видимість була хорошою. Лоцман зазначив після інциденту, що мовний бар’єр знизив ефективність усної комунікації.
Приблизно о 0350 (через 1 годину 30 хвилин після припливу) контейнеровоз почав розворот вліво від причалу. На момент 0405 після розвороту судно, очевидно, розвернулося на південь під впливом вітру та течії.
Корма судна розвернулася до причалу і опинилася близько до одного з причальних кранів, тому лоцман маневрував судном, щоб уникнути контакту. Потрібен був хтось, хто повідомляв би про відстань до причальної лінії та іншої інфраструктури, оскільки вони знаходились менш ніж за 10 метрів від причалу та швартовного палу. Щоб відтягнути контейнеровоз від причалу, було направлено три буксири. Але стало ясно, що судно знесло вітром і течією, і у результаті воно сіло на мілину на нанесеній на карту мілководній ділянці. Адміністрацію порту було проінформовано, і був відправлений четвертий буксир, щоб штовхати судно у ліву скулу. З допомогою судно безпечно зійшло з мілководної ділянки о 0506 і згодом безпечно пришвартувалося після ретельних перевірок водонепроникності корпусу.
Коментар CHIRP
Підтримувати ситуаційну обізнаність вночі важко. Візуальні орієнтири важко розгледіти, особливо через фонове освітлення, і з часом вони можуть змінюватися через зміну обставин на березі. Згідно з правилом 13 глави V СОЛАС налаштування та експлуатація навігаційних засобів повинні бути переглянуті для кожного порту в залежності від інтенсвності руху і ступеня ризику.
Як частина оцінки, портові адміністрації повинні перевірити, чи є їх навігаційні засоби достатніми для забезпечення безпечної навігації, включаючи відповідні засоби освітлення, якщо порт працює вночі. Щоб визначити, які допоміжні засоби потрібні, країни та портові адміністрації повинні провести оцінку ризиків у своїх портах. Посібник IALA (G1124) містить інструкції з оцінки безпеки.
Інструктаж між лоцманом та екіпажем був утруднений через мовний бар’єр. У результаті лоцман став «одиничною точкою відмови». Ескізи чи інші візуальні засоби допомогли б виробити загальне розуміння, щоб було легше вирішити, коли лоцману потрібна допомога та коли можно давати конструктивні підказування або задавати питання, наприклад: «Ви знаєте, що нас зносить в бік мілководної ділянки?» Цього не було. Коли судно наближалося до причалу та інших об’єктів, навантаження на лоцмана зростало, і він втратив загальну обізнаність про ситуацію.
CHIRP настійно рекомендує командам використовувати правило PACE: Probe, Alert, Challenge, Emergency (Перевірка, Оповіщення, Спонукання, Надзвичайна Ситуація), детально описане в публікації CHIRP «Прийняття критичних рішень у морі», яка доступна на нашому веб-сайті. Хороша комунікація та увага важливі, особливо вночі, коли людина за своєю природою пристосована до відпочинку згідно з циркадним ритмом.
CHIRP звертає вашу увагу на величезні сили, що діють на підводну частину корпусу дуже великих суден. Капітани, відповідальні за безпечне управління дуже великими суднами, повинні пройти належну підготовку з управління такими суднами, щоб вони могли, маючи глибокі знання, допомагати лоцманам під час швартування судна.
Існує ряд модельних тренажерних курсів, які вчать капітанів і лоцманів розуміти динамічні сили, що діють на корпус суден усіх типів.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Команда містка повинна була підтвердити дії лоцмана за запитом. Ескіз передбачуваного плану забезпечив би візуальну інтерпретацію етапів повороту із зазначенням безпечних відстаней проходження, введених у радар для перехресної перевірки.
Оповіщення – Лише лоцман, здавалося, був стурбований рухом судна до причалу. Лоцман заявив, що діяв самостійно. Це типово для вашого судна? Чи надаєте ви підтримку, якої потребує лоцман?
Втома/ситуаційна обізнаність – Можливо, враховуючи час доби, стали проявлятися ознаки втоми. Причалювання або відхід від причалу вночі вимагає підвищеної ситуаційної обізнаності про власний стан і оточення. Питайте думку в інших.
fatigue, loss_of_awareness, poor_communication -
M2099
–
Небезпечне встановлення кранців при операції перевантаження з судна на судноНебезпечне встановлення кранців при операції перевантаження з судна на судноПочатковий звіт
Наш звітувач надіслав фотографію судна-сховища з неправильно встановленими кранцями, зазначивши, що пошкодження будь-якої лінії кріплення порушить усю систему.
Коментар CHIRP
Трос – це єдина точка відмови: якщо він порветься, вся система кранців опиниться під загрозою. Хороша практика вимагає, щоб кожен кранець був окремо закріплений, оскільки відносний рух суден може привести до розриву кріпильних тросів.
Фактори, що стосуються цього звіту
Зайва впевненість – Оператор може бути занадто впевнений у надійності кранця та його можливості забезпечити безпечне взаєморозташування обох суден, враховуючи умови навколишнього середовища.
Місцеві практики – Це може бути місцевою практикою. Однак під час усіх подібних операцій обидва капітани несуть відповідальність за забезпечення надійності швартування протягом усієї операції навантаження/розвантаження. Чи зробили б ви спробу оскаржити такий спосіб кріплення? Чи припинили б ви швартування?
Оповіщення – Чи попередили би ви капітана іншого судна з кранцями про те, що кріплення виконано неналежним чином?
lack_of_assertiveness, complacency, normalisation_of_deviation -
M2095
–
Втрата стернового управління на балкері під час підходу до причалуВтрата стернового управління на балкері під час підходу до причалуПочатковий звіт
Під час обміну інформацією між лоцманом і капітаном не було зафіксувано дефектів або обмежень. Буксирний трос був закріплений на кормі по діаметральній лінії перед прибуттям до входу в порт.
Лоцман змінив курс праворуч при вході в гавань відповідно до плану переходу, але утримання курсу не було виконано, і судно продовжувало повертати праворуч. Лоцман віддав пряму команду «ліво на борт», а в цей момент індикатор стерна показував «право на борт». Команда містка доповіла лоцману, що контроль над судном був втрачений. На містку не лунало звукової сигналізації, яка б вказувала на будь-який дефект або втрату контролю над системою стернового управління.
Двигун був негайно зупинений, і буксиру було наказано помалу відтягувати назад, щоб зупинити хід судна, який був зменшений з 4,2 вузлів до 0,4 вузла.
Капітан відновив управління в «Non-Follow Up» режимі, та стерно було виставлено прямо. Коли судно опинилося в безпечному місці в гавані, капітан і механіки повідомили, що дефект був усунутий. Лоцман наказав капітану ретельно протестувати систему стернового управління, перш ніж вирушити до причалу. Зрештою судно було безпечно пришвартовано.
Коментар CHIRP
Цей звіт є прикладом хорошої культури безпеки в дії. У результаті комплексної оцінки ризику, яка включала планування на випадок непередбачених ситуацій, було використано буксир, закріплений на кормі. Комунікація між капітаном та лоцманом дозволила лоцману швидко інтегруватися в команду містка, і під час інциденту вони працювали як одна команда.
Залежно від характеру поломки звукова сигналізація може не прозвучати, а індикатор стерна є найбільш надійним покажчиком виникнення поломки. Командою містка швидко це помітила, і лоцман зміг зменшити швидкість, віддавши наказ кормовому буксиру. Як тільки команда машинного відділення повідомила, що проблема вирішена, команда містка провела підтверджуючі перевірки, і судно благополучно продовжило рух.
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура – Чи впевнені ви, що культура безпеки на борту вашого судна схожа на продемонстровану тут?
Комунікація – Комунікація була настільки хорошою, що навіть віддалені станції (машинне відділення, буксир та інші частини судна) були обізнані про ситуацію і про те, що вони мають робити. Це відмінний приклад для наслідування.
Командна робота – Лоцман, капітан, команда містка, механіки і команда буксира – усі діяли злагоджено, оскільки мали спільну мисленну модель проблеми і необхідних дій. Вимога лоцмана протестувати усю систему стернового управління перед постановкою на причал, була правильною. Варто високо оцінити дії адміністрації порту за демонстрацію такого ретельного підходу до зниження ризиків.
Комунікація між капітаном та лоцманом дозволила лоцману швидко інтегруватися в команду містка, і під час інциденту вони працювали як одна команда.
lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork -
M2082
–
Заплутаний буксирний бридельЗаплутаний буксирний бридельПочатковий звіт
Наш звітувач заявив, що вони були на буксирі, буксирували 47-футовий тендер і наближалися до місця якірної стоянки рано вранці (0130).
«На вахті було лише три члени екіпажу: я, капітан і механік. Приблизно за милю від берега капітан знизив швидкість, щоб підготуватися до відчеплення тендеру. Він направив мене на кормову палубу і попросив бути напоготові. Я почав встановлювати кранці, готуючись до того, що тендер підійде до борту після постановки на якір. Поки я це робив, я почув, як двигуни дали задній хід. Тендер знаходився всього в 40 метрах за кормою, у той час як довжина буксирного тросу складала 75 метрів, і він був ослаблений. Я зв’язався по рації з містком, але було занадто пізно.
Лівий кінець буксирного бриделя зачепився за правий гребний гвинт, і двигун заглох. Ми віддалялися від берега, і було занадто глибоко, щоб скидати якір. Я одягнув маску з ліхтариком для пірнання і увійшов у воду, щоб оцінити, що сталося. Буксирний трос пройшов між рулів і, на щастя, не пошкодив гребний вал або рулі. Однак буксирувальний бридель був натягнутий, і його довелося відрізати. Я попросив іншого дайвмайстра допомогти, і ми занурилися під корпус і зрізали трос з гвинта. На це пішло близько 10 хвилин.
Як тільки ми змінили позицію і встали на якір, я обговорив з капітаном, що сталося. Він сказав що спостерігав за буксируванням через стернову камеру, коли двигун був на стопі. Він побачив тендер, що наближався, і подумав, що ми його підтягуємо, тому він дав задній хід, щоб допомогти. Він не знав, що бридель вже був у воді. З цього приводу не було ніякої комунікації, доки я не запитав зупинити двигун.
Наша звичайна процедура полягає в тому, щоб мати мінімум двох людей на кормі і постійний зв’язок. Це був десятий день чартеру, і всі були надмірно втомлені. Капітан значно перевищив свою норму робочого часу. Провина лежала на обох сторонах: мені варто було зв’язатися по рації з капітаном і сказати, що спочатку я встановлював кранці. Він припустив, що я був наготові, але не підтвердив і тому не запитав, чи можна давати задній хід. Нам пощастило!
Коментар CHIRP
Подібна операція пов’язана з ризиком будь-яку годину доби, особливо рано вранці. Попередній інструктаж гарантував би, що всі зрозуміли план.
Ця робота вимагала оцінки ризику та детального інструктажу, а все підводне обладнання та вхідні/вихідні отвори мали бути належним чином ізольовані системою захисного блокування LOTOTO (Lock-Out, Tag-Out, Try-Out).
Виконання роботи в темряві і рано вранці, коли всі втомилися, збільшує ймовірність помилки. Набагато безпечнішою альтернативою є відпочинок для виконанням цієї роботи при денному світлі, коли вся команда готова надати допомогу, якщо щось піде не так.
Фактори, що стосуються цього звіту
Втома – Працювати рано вранці завжди важко, особливо якщо екіпаж вже втомлений. Це може вплинути на прийняття рішень. Чи можна було відкласти цю операцію до світанку, коли екіпаж був би відпочилим?
Комунікації – Встановлення зв’язку до початку дії має важливе значення, і для таких критичних для безпеки завдань, як ця, замкнений цикл комунікації (closed-loop communication) є найбезпечнішим методом.
Командна робота – Робота в невеликих командах зазвичай дуже ефективна, але не в даному випадку. Це нагадування про те, що час від часу, навіть на дуже добре організованих суднах, нам усім потрібно перевіряти один одного, щоб переконатися, що всі обізнані про те, що відбувається.
fatigue, poor_communication, teamwork -
M2088
–
Примушений прийняти фатальне рішенняПримушений прийняти фатальне рішенняПочатковий звіт
Супер’яхта стояла на якорі в бухті, де катання на гідроциклах заборонено через інтенсивність руху на якірній стоянці і попередніх інцидентів.
Власник був на борту з іншим гостем, який був на підпитку. Їм захотілося покататися на гідроциклі. Капітан пояснив, що робити це у стані алкогольного сп’яніння заборонено і нерозумно. Власник та його гість були наполегливими, і розмова загострилася. Врешті-решт капітану був поставлений ультиматум: або запустити гідроцикл, або бути звільненим.
Капітан піддався тиску, і гідроцикл був запущений. Незабаром після цього гість власника на великій швидкості зіткнувся з сусіднім судном. Коли потерпілого витягнули з води, він був без свідомості і мав важі травми; екіпаж зрозумів, що він не дихає, і почав робити штучне дихання, але потерпілий помер до прибуття екстрених служб.
Результатом стала одна смерть, психологічно травмовані члени екіпажу і власник, а капітан втратив роботу. На наступні два роки він залишився без роботи, опинившись під слідством і загрозою кримінального переслідування.
З мого досвіду, власники супер’яхт часто невиправдано вимогливі і не поважають накази капітана. Їм незвично чути «ні», і вони сприймають це як образу. Капітани, які стоять на своєму, ризикують опинитися в стороні за свою професійну поведінку, а ті, хто поступається таким вимогам, потенційно стикаються з ще більш жахливими наслідками.
Коментар CHIRP
Th
Алкоголь затьмарив розум гостя та власника, але капітан знав, що кататися на гідроциклі у бухті заборонено. Навіть якби власник звільнив капітана на місці, як тільки вони протверезіли, то, швидше за все, зрозуміли б, що капітан був об’єктивним, а не суб’єктивним. Однак, навіть якщо є загроза для інших, все одно важко відмовити власнику у проханні чи наказі, особливо якщо він звик добиватися свого або розглядає відмову як ставлення під сумнів свого авторитету.
У цьому випадку власник змусив капітана запустити гідроцикл та проігнорувати власне професійне судження. Однак пріоритетом капітана є безпека екіпажу та пасажирів, і він мав відмовитися, незалежно від обставин.
Щоб уникнути подібних сценаріїв, капітанам рекомендується погоджувати з власником судна, що вони уповноважені відмовляти в проханнях, які піддають людей або судно ризику, і, що особливо важливо, щоб до них прислуховувалися. В ідеалі, це повинно бути на початку професійних відносин – можливо, навіть на співбесіді. Кмітливі власники приймуть те, що капітан піклується про їхні інтереси. Там, де такі гарантії не надаються, це має стати «червоним прапором» для капітана про те, що безпека на борту в якийсь момент може бути поставлена під загрозу. У такому випадку краще пошукати іншу роботу, ніж опинитися під загрозою звільнення зопалу. CHIRP хоче заявити, що капітан може повідомити про цей примус в інші інстанції, про які має бути відомо.
e drink had clouded the judgement of the guest and the owner, but the captain knew that jet-skiing in the bay was prohibited. Even if the owner had sacked the captain on the spot, once they had sobered up, they would most likely have realised that the captain was speaking objectively, not subjectively. However, even when it could place others in danger, it can still be hard to refuse a request or order by an owner, particularly if they are used to getting their way or see refusal as a challenge to their authority. In this instance, the owner bullied the captain into launching the jet ski against their professional judgement. However, a captain’s
first duty is the safety of crew and passengers, and they should have refused, no matter the circumstances.To avoid such scenarios, captains are encouraged to confirm with the vessel’s owner that they are empowered to refuse requests that put people or the vessel at risk of harm – and, crucially, that they will be listened to. Ideally, this should be done as early in the professional relationship as possible – potentially even at the interview. Shrewd owners will accept that the captain is looking after their interests. Where such assurances are not forthcoming, this should be a ‘red flag’ to
the captain that safety on board is at some point likely to be compromised. Better to seek alternative employment at that point than find oneself being threatened with the sack in the heat of the moment. CHIRP wants to state that the master has other places to report this coercion, which should be made known to the master.Фактори, що стосуються цього звіту
Працездатність – Алкоголь вплинув на судження як гостя, так і власника.
Тиск/культура – Власник залякав капітана, та той пішов проти власного професійного судження. На борту така поведінка знайшла відображення в культурі безпеки (і, ймовірно, в соціальній культурі).
pressure, normalisation_of_deviation -
M2101
–
Небезпека для екіпажу на лісовозіНебезпека для екіпажу на лісовозіПочатковий звіт
Наш звітувач надіслав фотографії судна, що завантажує лісовий вантаж на кришки трюмів. Колоди простягнулися через усю палубу, і команді доводилося або ходити по вузьким фальшбортам, або перевішуватися за борт оминаючи стійки. Обидва способи небезпечні. На фотографіях показана висота «дерев’яної поверхні».
Це потенційний летальний інцидент.
Коментар CHIRP
Раніше ми вже повідомляли про смертельні випадки, що трапилися на суднах, які здійснюють навантаження або розвантаження лісу на палубі, а також про наші міркування з приводу недоліків «Кодексу безпечної практики для суден, що перевозять палубні лісові вантажі», який не передбачає збереження безпечного доступу на палубі або нижче рівня палуби. Це має наслідки для безпеки при рутинному та аварійному доступі (наприклад, при гасінні пожежі та знятті екіпажу з колод). І хоча конструкція судна технічно не порушує кодекс (імовірно, саме тому прапор і Класифікаційне товариство прийняли його), наслідки для безпеки екіпажу були недостатньо продумані.
Незалежно від того, чи є таке вилізання за борт неофіційною «місцевою практикою», викликаною відсутністю оперативного керівництва на борту, або ж такі дії передбачені Системою Управління Безпекою компанії, це надзвичайно небезпечно і має бути припинено. CHIRP прагне побачити, щоб канадські правила (які передбачають забезпечення належних безпечних підходів для екіпажу та вантажників) були перейняті.
CHIRP прагне побачити, щоб канадські правила (які передбачають забезпечення належних безпечних підходів для екіпажу та вантажників) були перейняті.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики – Вилазити за борт, щоб обійти вантаж на палубі, неприпустимо, і кожен моряк повинен боротися з такою практикою у будь-якому випадку. Не ризикуйте своїм життям.
Культура – Культура безпеки компанії слабка, якщо це затверджена практика.
Можливості – Чи вистачає у берегової адміністрації ресурсів для проведення ретельного аудиту суден, що перевозять ліс, щоб забезпечити безпеку екіпажу? Якщо ваші судна перевозять ліс, як ви забезпечуєте безпеку?
-
M2103
–
Відволікання призвело до зіткнення на високій швидкостіВідволікання призвело до зіткнення на високій швидкостіПочатковий звіт
Коли судно для транспортування екіпажу поверталося у порт із високою швидкістю, капітан відволікся на тривалу радіорозмову і не помітив, що під дією течії судно відхилилося від курсу. Судно на швидкості зіткнулося із вежею вітряної турбіни і було сильно пошкоджено. Погодні умови та видимість були хорошими. Як це зазвичай буває на суднах такої довжини, на містку знаходився тільки капітан; під час радіорозмови спостерігач не був присутній.
Коментар CHIRP
На жаль, це не одиничний випадок: CHIRP відомо про кілька інцидентів, коли судна стикалися з нанесеними на карту об’єктами, коли єдина людина на містку відволікався через завантаженість.
Присутність на містку одного члена екіпажу є нормальною, особливо на суднах малого та середнього розміру вдень при гарній видимості. Однак вимоги до укомплектованості персоналом завжди повинні базуватися на ретельній оцінці ризиків. У разі несення одиночної вахти на містку варто бути особливо обережним, щоб забезпечити відповідне зменшення ризиків, пов’язаних із навантаженням, втомою, відволіканнями та іншими факторами, до мінімально можливого рівня. Рутинний характер такого роду операцій може привести до ризику відволікання уваги і зниження розумової активності. Така «нормалізація ризику» зменшує пильність і може призвести до надмірної впевненості.
CHIRP не впевнені, що ЕКНІС працювала та була налаштована належним чином, і тому не змогли визначити зі звіту, чи прозвучало якесь попередження.
Слід розглянути можливість збільшення числа спостерігачів під час операцій, виконуваних на великій швидкості. Залучіть команду до виявлення очікуваних небезпек в районах вітроелектростанцій і використовуйте всі навігаційні засоби для оцінки ризиків, особливо на ЕКНІС (сигнали тривоги для лімітів відхилення за курсом/бічного відхилення від лінії заданого шляху і зон спостереження радара).
Керівництву слід розглянути можливість проведення ретельної оцінки ризиків для їхніх суден із залученням незалежного аудитора для визначення ризиків і встановлення відповідних рівнів укомплектування персоналом на критичних етапах експлуатації судна для транспортування екіпажу.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність – Капітан не помітив, що судно відхилилося від курсу. Офшор – це складне і напружене середовище. Які кроки робить ваша компанія для того, щоб попередити такі інциденти?
Можливості – Чи достатні ресурсні можливості для забезпечення безпечних навігаційних можливостей? Галузь вітроелектростанцій є відносно новою, і тому є сенс переглянути оцінку ризиків, пов’язаних з обслуговуванням вітряних турбін.
Відволікаючі фактори – Зберігати концентрацію, маючи повторювану роботу, непросто. Присутність спостерігача змінює динамічну взаємодію на містку, що може підвищити рівень усвідомлення небезпеки.
-
M2102
–
Увага: поспіх може привести у пастку!Увага: поспіх може привести у пастку!Початковий звіт
Механіку на рибопереробному судні потрібно було провести технічне обслуговування конвеєрної стрічки, використовуваної для переміщення ящиків з рибою. Поки робота на обробній палубі була зупинена на перерву для команди, механік нажав аварійний вимикач, щоб конвеєрна стрічка повторно не активувалася під час обслуговування. Варто було попередити екіпаж про свої наміри.
Після перерви і як тільки обробка відновилася, механік захотів перевірити, чи правильно натягнутий ланцюг. Поки механік рукою перевіряв натяг ланцюга, коробка з рибою, яка наближалася, активувала сенсор, який миттєво включив стрічку конвеєра, в результаті чого шестірні і ланцюг прийшли в рух. Переляканий механік відсмикнув руку, тому що його пальці опинилися затиснутими під ременем, і у результаті чого йому відірвало кінчик пальця.
Коментар CHIRP
Механік не зміг повністю ізолювати систему і подумав, що аварійна зупинка не дасть системі запуститися. CHIRP зв’язалися з компанією і отримали дуже позитивну відповідь про те, як вони будуть запобігати повторенню подібних інцидентів.
CHIRP були поінформовані про те, що ризик був ідентифікований в ході оцінки ризиків цієї роботи; вона не включала процедури захисного блокування (LOTOTO), яка була обов’язковою лише для роботи з електричними системами, а не з обладнанням з рухомими частинами. Компанія внесла зміни і включила цю процедуру забезпечення безпеки для всього обладнання з рухомими частинами.
Кожен повинен бути проінформований про заплановані роботи з технічного обслуговування на щоденній нараді з планування робіт, щоб гарантувати, що конфліктуючі дії перенесені і що на виконання завдання виділяється достатній час і ресурси. Оскільки ніхто не знав про наміри механіка, наслідки інциденту потенційно могли бути ще більш серйозними.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Чи проводяться на вашому судні щоденні і щотижневі наради з планування робіт і чи доводиться інформація про роботу до відома решти команди? Чи є у вас таблиця із переліком щоденних та щотижневих робіт?
Тиск – Механік сам обмежив себе у часі і тому вимушений був шукати швидкі рішення. Планове технічне обслуговування не слід проводити у поспіху.
Проектування – Перезапуск конвеєра повинен був бути неможливий до тих пір, поки не буде перемкнена кнопка аварійної зупинки. Системи аварійного відключення не є прийнятною альтернативою встановленим процедурам ізоляції перед початком робіт.
Кожен повинен бути проінформований про заплановані роботи з технічного обслуговування на щоденній нараді з планування робіт, щоб конфліктуючі можна було перенести.
pressure, poor_communication -
M2110
–
Загоряння літій-іонної батареїЗагоряння літій-іонної батареїПочатковий звіт
Під час розважальних заходів для пасажирів один електрофойл зупинився через те, що сіла батарея. Було вирішено підняти електрофойл на яхту, щоб замінити батарею на повністю заряджену.
Розряджена батарея була вийнята і залишена на палубі, а у електрофойл була вставлена повністю заряджена. Через 30 секунд використана батарея, яка не була підключена до мережі для зарядки, почала диміти, а ще через 3 секунди спалахнула полум’ям. Пожежа була погашена за лічені хвилини за допомогою встановленої системи пожежогасіння водяним туманом і стаціонарного пожежного шлангу. Система пожежогасіння водяним туманом спрацювала автоматично, коли два пожежні сповіщувачі видали сигнал тривоги.
Команда, надягнувши дихальні апарати, увійшла всередину після того, як полум’я було погашено, щоб забрати батарею і провітрити приміщення, перш ніж вхід в нього був знов визнаний безпечним.
Коментар CHIRP
Команда, яка проводила заміну батареї, була дуже спостережливою, діяла швидко і впоралася з пожежею на ранніх стадіях. Судно слід похвалити за встановлення системи пожежогасіння водяним туманом і стаціонарної системи пожежних шлангів, а також за реакцію команди. Очевидно, що на борту існує дуже хороша культура безпеки, підкріплена хорошою підготовкою членів екіпажу.
Індустрія дозвілля використовує набагато більше обладнання, яке працює від літій-іонних батарей, тому ми зобов’язані краще розуміти небезпеки, пов’язані з їх використанням.
Їх непередбачуваний характер є реальною причиною для занепокоєння. CHIRP хотіла б більш детально розібратися, чому ці батареї можуть бути схильні до самозаймання і некерованого нагрівання (теплового розгону).
Тепловий розгін відбувається, коли батарея виділяє токсичні гази, які займаються, швидко підвищуючи температуру до дуже високого рівня.
Вважається, що він може бути викликаний механічною напругою батареї, термічною напругою або електростатичною напругою, які можуть виникати при перезаряді батареї.
CHIRP вірять, що можна з упевненістю сказати, що використання батарей хорошої якості, за якими належним чином доглядають і які виводяться з експлуатації після закінчення терміну служби, зводить до мінімуму або виключає самозаймання.
CHIRP привітав би більше повідомлень про інциденти, пов’язані з загорянням літій-іонних батарей.Індустрія дозвілля використовує набагато більше обладнання, яке працює від літій-іонних батарей, тому ми зобов’язані краще розуміти небезпеки, пов’язані з їх використанням.
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура – Екіпаж судна продемонстрував відмінну культуру безпеки. Чи дотримується ваша організація таких самих стандартів обладнання, навчання та реагування?
Місцеві практики – Наскільки ретельно ви підходите до закупівлі батарей, які використовуються для живлення спортивного обладнання? Чи наявні у вас процедури зарядки та утилізації батарей?
Оповіщення – Чи попереджені члени вашої команди про потенційні небезпеки, пов’язані з літій-іонними батареями? Чи маєте відповідну програму підготовки, орієнтовану на зменшення ризиків пожежі?
teamwork, lack_of_assertiveness