ВІДГУК
Повторювані ризики, втрачені шанси
Культура безпеки на морі − ми ще до цього не дійшли.
І знову ми раді поділитися реальними звітами, які містять цінну для всього морського співтовариства інформацію, і ми щиро дякуємо морякам і морським спеціалістам, які знайшли час і проявили сміливість представити їх.
В одному зі звітів йдеться про небезпеки, пов’язані з поганими погодними умовами, а в іншому − про правильне використання реєстратора даних рейсу (VDR). Ми також дізнаємось про небезпечну підйомну операцію, аварію під час досить нестандартного прийому лоцмана на борт та вогнегасник, до якого неможливо було легко дістатися у надзвичайній ситуації.
Як завжди, у звітах є спільні моменти, незважаючи на різні теми. Найпоширеніші недоліки стосуються недостатньої обізнаності про ситуацію та поганої комунікації, а потім низької культури безпеки, відсутності командної роботи та надмірної впевненості. Усі ці фактори можуть бути усунені шляхом належного навчання і формування на борту ефективної культури безпеки. Проте, очевидно, що багатьом з нас ще далеко до цього. Ми можемо і повинні стати краще.
Наші постійні читачі, можливо, помітять, що в кожен звіт ми включили новий розділ, в якому перераховані ключові висновки для моряків, суднових менеджерів і регулюючих органів. У них описані прості кроки для подальшого підвищення безпеки, і ми сподіваємося, що вони стануть для вас корисними – будь ласка, повідомте нам про це!
Ми завжди уважно ставимося до коментарів наших читачів. Ваш фідбек допомагає нам вдосконалюватися, а ваші звіти можуть допомогти іншим залишатися в безпеці. Якщо ви пережили або стали свідком чогось, чим варто поділитися, не мовчіть – разом ми зможемо підвищити безпеку на морі для всіх.
До наступного разу, бережіть себе!
Команда CHIRP
Share
-
M2256
–
Людські жертви під час важких погодних умов
Людські жертви під час важких погодних умовПочатковий звіт
Прогноз погоди вказував на наближення циклону з сильними вітрами і підвищеним хвилюванням.
В 0500 лоцман зійшов з судна, і капітан наказав екіпажу закріпити всі троси та палубне обладнання. Екіпаж підтвердив безпеку кормової станції, але залишив носову станцію, плануючи повернутися до неї пізніше. Капітан передав управління третьому помічнику і покинув місток.
Під час переходу сильне хвилювання розбудило капітана, який наказав зменшити швидкість і скорегувати курс. К полудню на вахту заступив другий помічник; вітер посилився, а висота хвилі досягла трьох метрів.
Після обіду старший помічник піднявся на палубу, щоб перевірити кріплення контейнерів. Приблизно в той же час боцман і палубна команда повернулися, щоб завершити роботу на носовій станції. Незабаром велика хвиля через бак залила палубу, збивши членів екіпажу з ніг.
Старший помічник побачив чотирьох поранених членів екіпажу і підняв тривогу. Капітан змінив курс у бік найближчого порту, і поранених членів екіпажу доставили у лазарет. Був поданий запит на евакуацію, але це виявилося неможливим, і судно вирушило до порту, де того ж вечора на борт сів медперсонал. Два члени екіпажу пізніше померли від отриманих травм; ще одному потрібна була термінова операція, а одному була надана медична допомога на борту.
На нараді з техніки безпеки перед рейсом були розглянуті погодні умови та обов’язки екіпажу. Проте доступ на палубу залишався необмеженим. Розроблений компанією чек-лист для несприятливих погодних умов не використовувався, оскільки в ньому були відсутні чітко визначені порогові параметри.
Коментар CHIRP
Було втрачено кілька можливостей запобігти цьому інциденту: члени екіпажу на носовій станції повинні були залишатися до тих пір, поки зона не стане безпечною; капітан не повинен був виходити в море, поки не переконається, що це безпечно; і передача повноважень третьому помічнику повинна була містити інформацію про статус носової станції.
У міру погіршення погодних умов капітану і OOW слід було оцінити, чи є верхня палуба безпечною для команди. Непрямою причиною також стала відсутність вказівок щодо проведення операцій на верхній палубі в чек-листі компанії для складних погодних умов.
Швидка реакція старшого помічника і рішення капітана змінити курс в бік найближчого порту були адекватними діями. Однак неможливість проведення медикаментозного лікування підкреслює проблеми доступу до своєчасної медичної допомоги для моряків. Це підкреслює необхідність поліпшення координації між суднами та прибережними аварійно-рятувальними службами, особливо у віддалених районах.
Незважаючи на те, що перед рейсом було проведено нараду з техніки безпеки, присвячену погодним умовам, доступ на палубу залишався необмеженим. Це викликає побоювання з приводу того, наскільки ефективними є інструктажі з техніки безпеки на практиці. Крім того, в процедурах компанії з доступу на палубу і чек-листі для складних погодних умов були відсутні чіткі параметри, якими має керуватись екіпаж при прийнятті рішень, що залишило місце для двозначності в оцінці ризиків погіршення умов.
Цей інцидент є нагадуванням про те, що ніколи не можна лишати поза увагою перевірку ризиків, чітку комунікацію та дотримання процедур у складних погодних умовах. Були втрачені життя − без будь-якої необхідності. Якщо цей звіт спонукатиме хоча б одного члена екіпажу зупинитися, думати і діяти більш безпечно, то з ця трагедія не буде марною. Будь ласка, не чекайте, поки буде занадто пізно. Завжди обирайте безпеку.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики − Прийняття місцевої практики, яка не відповідає найкращим практикам управління судном, створює непотрібну небезпеку.
Культура − Мабуть, байдуже ставлення до забезпечення безпеки судна перед виходом у море у компанії є нормою. Чи є на вашому судні процедура доступу на палубу в разі поганих погодних умов?
Командна робота − Діючи як єдина команда, екіпаж міг швидко та ефективно закріпити вантаж в носовій частині судна. Але рішення залишити його незакріпленним не викликало жодних питань.
Надмірна впевненість − Погода може бути непередбачуваною, але погана підготовка − ні.
Основні висновки
Моряки − «Ваші дії формують культуру безпеки на борту».
Місцеві звички, які ігнорують рекомендовані практики, наражають на небезпеку всіх. Висловлюйтеся відкрито, заперечуйте небезпечні рішення і працюйте спільно, особливо в негоду. Якщо вам здається, що щось не так − швидше за все, ви маєте рацію. Ви − перша і найсильніша лінія оборони.Суднові менеджери − «Ви приймаєте те, що ігноруєте».
Культура надмірної впевненості або недбалої підготовки починається на березі. Менеджери повинні встановити чіткі вимоги до забезпечення безпеки судна перед рейсом і в несприятливих погодних умовах і забезпечити підготовку екіпажів та підтримку у дотриманні цих вимог. Аудитори не повинні просто ставити галочки у чек-листі − вони повинні перевіряти готовність до реальних умов.Регулюючі органи − «Стандарти не мають значення, якщо вони не застосовуються».
Існує суттєва різниця між дотриманням вимог та безпекою. Судно може відповідати всім нормативним вимогам і все одно залишатися небезпечним. Регулюючі органи повинні усвідомлювати, коли місцеві практики підривають світові стандарти щодо оформлення документів та реальних результатів безпеки. Втручання повинно виходити за межі аудитів і включати активний нагляд, підготовку та подальший контроль. Наша мета − не просто дотримання вимог законодавства, а справжня безпека. Це не можна залишати на волю випадку.
-
M2450
–
Проблеми з реєстратором даних рейсу (VDR)Проблеми з реєстратором даних рейсу (VDR)Початковий звіт
В ході навігаційного аудиту всього флоту компанії після порівняння планів переходів, бортових журналів і даних VDR було виявлено кілька невідповідностей і прогалин у процедурах. Важливим зауваженням було те, що в планах переходу був відсутній план якірної стоянки, який є обов’язковим згідно з Bridge Procedures Guide (BPG). Крім того, не було жодних об’єктивних доказів, які підтверджували б частоту визначення позиції судна, або доказів того, що радар використовувався для визначення позиції для забезпечення надійної якірної стоянки.
Незважаючи на радіолокаційні дані, паралельного індексування під час критичних маневрів не спостерігалося. Також не було ніяких вказівок на регулярні перевірки шляхом пеленгування по навігаційним знакам для підтвердження того, що судно надійно стоїть на якорі. У кількох моментах під час стоянки на якорі працював лише радар X-діапазону, а у плані переходу відсутні важливі дані, такі як фактична дата та час.
Метод визначення позиції судна не був вказаний, і паралельне індексування не використовувалося, поки судно перебувало у прибережних водах. Незважаючи на підключення до VDR, ехолот не контролювався, а індикатор кута перекладки керма був відсутній. План переходу не був оновлений з урахуванням змін, таких як дрейф, а анемометр, незважаючи на підключення до VDR, відображав дані тільки на екрані радара.
Було виявлено, що радар Х-діапазону був вимкнений у критичний момент під час постановки на якір, а індикатора глибини не було видно, незважаючи на те, що ехолот був підключений до VDR. Крім того, журнал ECDIS містив неправильний рік, а капітан затвердив постійні інструкції та план переходу. Однак, незважаючи на чек-лист СУБ, який вказує, що позиція судна була підтверджена пеленгуванням, дані VDR не показали жодних підтверджень.
Під час рейсу на екрані радара були виявлені судна поблизу, причому дистанція найкоротшого зближення порушувала вимоги капітана, що містяться в постійних інструкціях. Не всі цілі були виявлені, і протягом усього переходу відстежувалися лише радіолокаційні сліди.
Коментар CHIRP
Значні розбіжності в процедурах планування переходу викликали серйозні побоювання з приводу навігаційної безпеки. Ці проблеми були виявлені під час внутрішнього аудиту, а не зовнішніми органами.
Основні зауваження включали відсутність паралельної індексації, перевірки позиції, плану якірної стоянки та неадекватне використання радару на критичних етапах рейсу та на якірній стоянці. Крім того, капітан, який затверджував план переходу, безпосередньо не контролював процес планування. Це свідчить про фундаментальне порушення вимог, яке вимагає негайних коригувальних дій для підтримки стандартів безпеки.
Аудит усього флоту, проведений компанією, виявив подібні проблеми на всіх суднах, що свідчить про те, що це була системна проблема, а не одиничне невиконання вимог.
CHIRP закликає усі компанії уважно вивчити свої навігаційні процедури, щоб переконатися, що вони відповідають вимогам СУБ та Bridge Procedures Guide (BPG).
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура − Виробилися небезпечні звички, які зробили недотримання норм звичайною справою. Недбалість, звички та відсутність знань створюють небезпечне середовище. Навчання, лідерство та культура відіграють вирішальну роль, вказуючи на системні проблеми, які виходять за рамки окремих упущень.
Комунікація − Недостатня комунікація між членами команди містка та капітаном призвела до прогалин у виконанні та розумінні затвердженого плану переходу.
Самозаспокоєність − Неодноразове недотримання вимог на всьому флоті свідчить про те, що небезпечні звички, такі як відсутність оновлення VDR або невиконання радіолокаційної прокладки, стали нормою. Це свідчить про небезпечний рівень недбалості.
Палубним офіцерам бракувало підготовки і знань для належного обслуговування VDR і ретельного планування переходу, включаючи плани постановки на якір і використання радара.
Оповіщення − Молодшим офіцерам може здаватися, що вони не мають права ставити під сумнів неадекватні плани або висловлювати занепокоєння, що призводить до вироблення небезпечної практики через культуру мовчання.
Ситуаційна обізнаність − Слабке розуміння найважливіших етапів навігації, від використання радара до процедур постановки на якір, вказує на більш широку проблему, пов’язану з недостатньою ситуаційною обізнаністю та оцінкою ризиків.
Командна робота − Відсутність координації у команді на містку, належного моніторингу, верифікації та загальної відповідальності за навігацію і реєстрацію даних вказує на системні збої у внутрішній комунікації і культуру, що перешкоджає висловленню своєї думки та критики.
Основні висновки
Моряки − «Звично не обов’язково означає безпечно».
Просто тому, що щось здається рутинним (наприклад, пропуск перевірок РЛС або неоновлення VDR), ще не означає, що це безпечно. Не мовчіть. Ви − очі і вуха, які забезпечують безпеку на борту. Озвучуйте свою думку. Піднімайте питання, дбайте один про одного і практикуйте безпечне судноплавство. Ваш голос має значення і може врятувати життя.Суднові менеджери − «Багато суден, однакові проблеми? Це питання управління».
Якщо екіпажі постійно зрізають кути, зверніть увагу на навчання, лідерство та підтримку, яку вони отримують. Переконайтеся, що екіпажі розуміють, чого від них очікують, і почуваються впевнено, висловлюючи думки відкрито. Культура безпеки починається на березі, і ви несете відповідальність за її формування.Регулюючі органи − «Дотримання адміністративних вимог не може приховати операційні ризики».
Коли такі важливі завдання, як радіолокаційна прокладка або перевірка плану переходу, ігноруються усім флотом, це ознака того, що проблема у системі, а не у моряках. Регулюючі органи повинні дивитися не тільки на паперову тяганину, а й на практику. Цілеспрямовані перевірки СУБ, анонімні відгуки екіпажу та контрольні інспекції можуть виявити недоліки в культурі безпеки. -
M2257
–
Падіння з висоти під час підйомних робітПадіння з висоти під час підйомних робітПочатковий звіт
Судно для транспортування екіпажу виконувало підйомні роботи на морській вітряній установці. Матрос і матрос-стажер були залучені до приймання чотирьох вантажопідйомних мішків, закріплених на трисекційному тросовому стропі. Стажер опустив вантаж, від’єднав його від строп і подав сигнал оператору крану підняти гак.
Під час підйому гака та тросового стропа вони заплуталися в обмежувальному страхувальному стропі стажера. Стажер негайно подав сигнал про аварійну зупинку, але кранівник не побачив і не почув цього сигналу. В результаті стажера підняло з палуби. Вага стажера спричинила розплутування, що призвело до падіння приблизно з висоти одного-двох метрів на купу мішків на палубі.
Страхувальний строп стажера був недостатньо натягнутий, що збільшувало ймовірність його зачеплення за сторонні предмети. Крім того, стажер перебував занадто близько до вантажопідіймального обладнання та не використовував відтяжку і не контролював обладнання, щоб запобігти заплутуванню. Те, що кранівник не відреагував на сигнал, ще більше погіршило ситуацію.
Коментар CHIRP
Хоча підйомні роботи можуть виконуватися лише двома людьми, ідеально, коли залучені троє: оператор крана, стропальник і наглядач. У цьому випадку стажер-матрос виконував роль стропальника, а більш досвідчений матрос був наглядачем, який мав переконатися, що стажер одягнений належним чином (без ризику зачеплення) перед початком роботи.
Для безпеки всі учасники повинні залишатися в полі зору один одного, а операції мають автоматично припинятися, якщо зоровий контакт втрачено.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність − Перед початком будь-якої підйомної операції оцініть своє положення та положення інших членів екіпажу. Ніколи не починайте підйом, якщо не впевнені.
Можливості − Екіпаж, що працює в умовах високого тиску, повинен пройти ретельну підготовку з метою підвищення кваліфікації. Як часто ви проводите тренування з підйомних робіт?
Комунікація − Чітка усна і візуальна комунікація необхідна для безпеки підйомних робіт. Кранівникам не слід починати підйом до тих пір, поки вони не зв’яжуться з палубним матросом.
Оповіщення − Кранівник і матрос були не одні, і інший екіпаж міг би надати допомогу, повідомивши, що операція може бути небезпечною. Якби ви побачили таку ситуацію, чи втрутилися б ви, щоб зупинити роботу?
Тиск − Тиск може виникнути, коли потрібно вкластися у встановлений термін. Навіть якщо ніхто не озвучує це, ви це відчуваєте. Але тиск ніколи не повинен впливати на вашу підготовку. Ця робота важлива, але і ви теж.
Основні висновки
Моряки − «Якщо ви в чомусь не впевнені, зупиніть підйом».
Перед будь-яким підйомом перевірте своє місцезнаходження та місцезнаходження своїх товаришів по команді. Якщо щось здається неправильним, скажіть про це прямо. Ви не самотні − підтримуйте один одного і при необхідності припиняйте роботу. Жодне завдання не варте життя.Суднові менеджери − «Хороша підготовка забезпечує безпеку екіпажів у складних умовах».
Операції з високим тиском вимагають якісного і регулярного навчання. Зосередьтеся на реальних сценаріях, а не лише на чек-листах. Закріплюйте позитивні приклади − і вселяйте впевненість у членів екіпажу, щоб вони діяли, якщо відчувають, що щось не так.Регулюючі органи − «Дивіться не тільки на документи − спостерігайте за тим, як люди працюють».
Безпечний підйом залежить від чіткої комунікації, обізнаності та сміливості повідомити про загрозу чи сумніви. Перевірте, чи працюють процедури на практиці. Сприяйте впровадженню таких систем, у яких зупинка роботи розглядається як відповідальна та професійна дія, а не як ознака невдачі. -
M2262
–
Падіння лоцмана у воду під час підняття на бортПадіння лоцмана у воду під час підняття на бортПочатковий звіт
Під час посадки на невеликий танкер, пришвартований в порту, лоцман-стажер впав у воду внаслідок перекидання полутрапа. Лоцман перейшов з корми лоцманського катера на платформу полутрапа, не використовуючи лоцманський трап. Це сталося через те, що танкер був повністю завантажений і мав дуже маленький надводний борт, а форма корпусу ускладнювала прохід лоцманського катера паралельно борту.
Щоб піднятися на судно, лоцман вхопився за одну зі стійок трапа. Трап не був прикріплений до палуби, що стало зрозуміло лише після падіння. Коли лоцман потягнув за стійку, трап перекинулися через борт, що спричинило втрату рівноваги й падіння лоцмана у воду. Екіпаж судна відреагував швидко і підняв лоцмана на палубу. Звідти він міг повернутися на лоцманський катер.
Коментар CHIRP
У цьому звіті висвітлюються ризики, пов’язані з використанням нестандартних або невідповідних правил посадки лоцманів. Якщо це не було навчанням лоцмана-стажиста, то виникає питання, чому посадка не була здійснена з берега через судновий трап, враховуючи, що танкер стояв біля причалу.
В даному випадку лоцман ступив з корми катера на полутрап, який не був закріплений на палубі. Це говорить про відсутність нагляду. Трап зрушився, коли лоцман схопився за стійку, в результаті чого він втратив рівновагу і впав.
На щастя, екіпаж швидко відреагував і допоміг лоцману.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація − Лоцман не був проінформований про те, що полутрап не був закріплений. Це системна проблема, яку повинні вирішувати оператори та власники.
Ситуаційна обізнаність − Лоцман не побачив незакріплений трап. Простота установки, можливо, призвела до помилкового почуття безпеки.
Недбалість − Відсутність лоцманського трапа, можливо, призвела до недооцінки ризику. Будь-яке відхилення від стандартних практик повинно бути підставою для динамічної оцінки ризику перед підняттям на судно.
Командна робота − Координація дій екіпажу судна і лоцмана була обмеженою. Спільне розуміння ситуації та чітко визначені ролі є критично важливими, особливо під час високоризикових трансферів.
Основні висновки
Моряки − «Якщо не закріплено − це небезпечно».
Завжди перевіряйте, чи правильно встановлені і надійно закріплені лоцманські трапи і обладнання. Нестандартні дії або зміни в останню хвилину мають бути чітко пояснені. Якщо ви сумніваєтесь, зробіть паузу та перевірте усе. Безпека − це спільна справа, яка починається з єдиного бачення ситуації.Суднові менеджери − «Нестандартні рішення не мають ставити під загрозу безпеку».
Якщо судно регулярно використовує нестандартні лоцманські системи, ви повинні переконатися в наявності належного обладнання та процедур. Не покладайтеся на обхідні шляхи. Трансфери з високим ризиком вимагають лідерства, підготовки та належного обладнання, а не припущень.Регулюючі органи − «Безпека під час посадки та висадки лоцманів є системною проблемою».
Повторювані проблеми свідчать про розрив між нормативними вимогами і реальністю. Варто посилити нагляд за дотриманням вимог та обладнанням. Заохочуйте проведення аудитів, що включають спостереження за посадкою та висадкою лоцманів, та вживайте заходів там, де сформувалися небезпечні практики. -
M2280
–
Засоби безпеки заблоковані вантажним обладнаннямЗасоби безпеки заблоковані вантажним обладнаннямПочатковий звіт
Готуючись зійти з ро-ро судна, звітувач помітив, що ремінь з храповиком ускладнює доступ до вогнегасника. Ремінь кріпив візок на колесах, що підтримував причепи на автомобільній палубі. Ремінь з храповиком був щільно натягнутий на вогнегасник, що означало, що його доведеться відстебнути, перш ніж можна буде використовувати.
Звітувач не зміг продовжити, тому що збирався їхати на своєму автомобілі. Вони помітили, що були доступні інші рами для закріплення.
Коментар CHIRP
Перешкоджання доступу до основних засобів безпеки, таких як вогнегасники, створює значний ризик під час надзвичайних ситуацій. Через велику кількість палива в транспортних засобах небезпека пожежі на поромах типу ро-ро виключно висока. У SOLAS чітко зазначено, що обладнання для забезпечення пожежної безпеки повинно залишатися доступним і готовим до використання.
Хоча закріплення вантажного обладнання є надзвичайно важливим, конструкція підтримки колісного візка мала бути врахована вже на етапі проектування судна. Якщо опори були додатковим вантажним обладнанням, що використовувалося компанією, їхнє закріплення мало бути заплановане так, щоб забезпечити наявність альтернативних точок кріплення. Це підкреслює важливість регулярних оглядів палуби для забезпечення безперешкодного доступу до обладнання для забезпечення безпеки.
На щастя, протягом 24 годин після того, як CHIRP повідомили про інцидент компанії, вони провели аудит усього флоту і підтвердили, що проблема була вирішена. Швидкість реагування компанії була вражаючою, і CHIRP хочуть подякувати їм за активну позицію.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність−Людина, яка закріплювала візок, не усвідомила потенційної небезпеки блокування вогнегасника, що свідчить про нездатність забезпечити доступ до аварійно-рятувального обладнання під час ліквідації пожежі.
Місцеві практики − Візок міг бути закріплений за допомогою альтернативних рам, що вказує на можливе недотримання найкращих практик або встановлених процедур, спрямованих на забезпечення вільного доступу до аварійно-рятувального обладнання.
Надмірна впевненість − Спостерігається певний рівень самовпевненості під час закріплення вантажного обладнання без урахування потенційних наслідків для доступу до рятувального обладнання у разі надзвичайної ситуації.
Комунікація − Чи були члени екіпажу привітними та відкритими до пасажирів, чи навпаки − справляли враження відсторонених або викликали острах?
Основні висновки
Моряки − «Якщо обладнання заблоковане − це те саме, що зламане».
Завжди забезпечуйте вільний огляд і легкий доступ до вогнегасників та аварійного обладнання − жодних винятків. Кілька секунд, втрачених під час пожежі, можуть коштувати життя. Подумайте, перш ніж що-небудь закріпити: чи не завадять ці кріплення в найважливіший момент?Суднові менеджери− «Закріплення вантажного спорядження ніколи не повинно ставити під загрозу використання засобів безпеки».
З часом на судні можуть укорінюватися місцеві «короткі шляхи». Необхідно постійно наголошувати на чітких вимогах: аварійне обладнання повинно бути завжди видимим та легкодоступним. Заохочуйте екіпаж не лише фіксувати обладнання, а й перевіряти його повторно перед завершенням роботи.Регулюючі органи − «Пасажири бачать те, що може пропустити інспектор».
Заблоковане захисне спорядження під час регулярних рейсів вказує на системну проблему в культурі безпеки на борту. Неоголошені перевірки в реальних умовах можуть виявити проблеми, які не проявляються під час офіційних інспекцій. Відгуки пасажирів можуть стати цінним сигналом безпеки. -
M2454
–
Вплив хімічних речовин у машинному відділенніВплив хімічних речовин у машинному відділенніПочатковий звіт
Під час прибирання машинного відділення механік розмістив кілька порожніх хімічних бочок у майстерні для подальшої утилізації. Механік наклеїв синю стрічку на бочки, щоб позначити їх порожніми, та написав на них «Порожньо». Однак в одній бочці все ще залишалася невелика кількість залишкової кислоти.
Пізніше того ж дня моторист зайшов в майстерню, щоб утилізувати бочки. Не впевнений у вмісті, оскільки паспорт безпеки був заклеєний синьою стрічкою, він відкрив кришку і спробував визначити вміст по запаху. Пари спричинили сильне отруєння дихальних шляхів, внаслідок чого його госпіталізували на залишок дня.
Судно придбало кілька хімічних речовин у одного постачальника, включаючи миючі засоби для машинного відділення, кислоти, луги та піногасники, які усі зберігалися в однакових контейнерах. Зазвичай їх розрізняли за допомогою паспортів безпеки, прикріплених до кожної бочки. Однак маркування було приховано, що створило небезпечну ситуацію.
Коментар CHIRP
Правильне маркування хімічних бочок є надзвичайно важливим. Оригінальні етикетки повинні залишатися видимими, поки контейнери не будуть ретельно очищені та знезаражені. Ніколи не закривайте та не знімайте паспорти безпеки. Використовуйте стандартні ярлики, які не приховують важливу інформацію.
Навіть невеликі залишки можуть становити серйозну небезпеку. Бочки повинні бути спорожнені, очищені та провітрені, перш ніж вони будуть позначені як порожні. Спеціально відведена зона для зберігання хімічних залишків може допомогти безпечно управляти частково порожніми контейнерами.
Це має життєво важливе значення. Ніколи не намагайтеся визначити хімічні речовини за запахом. Якщо ви сумніваєтеся, ознайомтеся з паспортом безпеки або зверніться до старшого офіцера. Політика «зупинись і перевір» має передбачати перевірку вмісту перед обробкою або утилізацією.
Завжди носіть відповідні засоби індивідуального захисту (рукавички, захисні окуляри та респіратори) і при необхідності використовуйте портативні газоаналізатори, особливо при роботі з невідомими речовинами.
Постачальникам слід спростити ідентифікацію за допомогою кольорового маркування або чітких позначок. Бочки мають містити інструкції з очищення та знезараження.
Щоб підвищити безпеку, регулярно переглядайте процедури, підвищуйте рівень підготовки екіпажу з питань інформування про небезпеку і ЗІЗ, а також розгляньте можливість вдосконалення систем маркування. Співпрацюйте зі своїм постачальником, щоб забезпечити більш точну ідентифікацію.
Фактори, що стосуються цього звіту
Недбалість − Наявність на етикетці напису «Порожньо» призвело до припущень про те, що контейнер безпечний і не потребує перевірки вмісту. Робітник не зміг підтвердити тип хімічної речовини або її склад, але продовжив роботу.
Комунікація − Можливо, не було чіткого інструктажу або загального розуміння того, що було в контейнері. Можливо, через службову ієрархію виникло небажання ставити під сумнів дії або рішення старших за званням.
Ситуаційна обізнаність − Лідер не передбачив наслідків залишення залишків хімічних речовин у порожніх бочках. Не було приділено уваги подальшому ризику (протягом усього процесу утилізації), що свідчить про недостатній рівень прогнозування небезпек.
Культура − Необхідність вдосконалення процедур поводження з хімічними речовинами та підвищення обізнаності вказує на системні проблеми в забезпеченні безпеки. У цьому випадку технологічні процеси дозволили випустити з уваги небезпечні залишки або неможливість ідентифікувати їх.
Основні висновки
Моряки − «Не довіряйте саморобній етикетці − переконайся, що саме знаходиться всередині».
Якщо на контейнері написано «порожньо», це ще не означає, що він безпечний. Ніколи не визначайте вміст контейнера за запахом − перевіряйте та підтверджуйте. Якщо щось здається неправильним, скажіть про це прямо.Суднові менеджери − «Хімічна аварійна ситуація є ознакою збою в системі».
Навчання та процедури втрачають сенс, якщо екіпаж покладається лише на етикетки або на запах. Посилюйте чітке інформування щодо небезпечних речовин. Незалежно від звання, кожен має відчувати впевненість, що може висловитися ще до того, як ризик перетвориться на шкоду.Регулюючі органи − «Ризик не обмежується місцем проведення робіт − він поширюється далі по ланцюжку».
Залишки хімічних речовин у так званих «порожніх» бочках створюють суттєві ризики під час їх утилізації. Ознайомтеся з тим, як маркуються небезпечні відходи, як з ними поводяться та як вони утилізуються. Оперативні вибіркові перевірки повинні перевіряти фактичне дотримання практик.