Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Коли судно знаходилося в морі, вахтовий офіцер помітив несправність щоглового навігаційного вогню у системі управління навігаційними вогнями на містку. Про проблему було повідомлено старшому механіку та капітану, але через стан моря було прийнято рішення почекати, поки судно пришвартується, перш ніж виконувати роботи на вісоті.
Відразу ж після прибуття до причалу, в той час як інша команда була зайнята установкою трапа, старший механік піднявся на щоглу, не оформивши допуск на виконання робіт на висоті і не пристебнувшись ременями безпеки. Поки старший механік знаходився на щоглі, кільватер судна, що проходило повз, спричинив сильний крен, в результаті чого старший механік впав і зламав руку.
Коментар CHIRP
Рішення відкласти ремонт до прибуття у порт було правильним. Біля причалу, рух судна (як великого, так і малого) все ще не є стабільним, особливо оскільки остійність судна може суттєво змінитися під час завантаження, бункерування та баластування.
Звернення до адміністрації порту для контролю руху судна під час виконання робіт є стандартною практикою.
Той факт, що старший механік так швидко піднявся на щоглу, свідчить про те, що у нього було занадто мало часу на виконання завдання. Аналогічно, недотримання правил безпеки перед підйомом на висоту свідчить про те, що старший механік був піддався оптимізму (синдром «зі мною цього не станеться»). Що ще більш тривожно, це вказує на погану культуру безпеки та лідерство в галузі безпеки: якщо інші бачать старшого механіка (який дуже часто є офіцером з безпеки судна), який ігнорує процедури з безпеки, як це стимулюватиме молодших членів екіпажу їх дотримуватися?
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура − Коли доходить до культури безпеки, старші офіцери повинні подавати приклад і моделювати поведінку безпеки, якої вони хочуть, щоб їх команда дотримувалася. Як то кажуть, краще подавати приклад, ніж бути ним самим!
Оповіщення − Після повідомлення капітану/офіцеру з безпеки та екіпажу про те, що вогні будуть ремонтуватися, мала бути використана процедура видачі допусків при роботі на висоті. Чи працює на вашому судні система видачі допусків при роботі на висоті?
Ситуаційна обізнаність − Усвідомлюючи, що навіть в порту, де умови не так сильно залежать від факторів навколишнього середовища, ви іноді можете не помітити динамічний вплив суден, що проходять повз.
Тиск − Мабуть, чинився тиск з метою виконання роботи. Цю роботу слід було б доручити членам екіпажу, які більше звикли працювати на висоті. Видача допуску на виконання робіт на висоті могла здійснюватися під наглядом старшого мезаніка. Як ви контролюєте допуски на виконання робіт? Чи знаєте ви звання вашого офіцера з безпеки?