Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Прогноз погоди вказував на наближення циклону з сильними вітрами і підвищеним хвилюванням.
В 0500 лоцман зійшов з судна, і капітан наказав екіпажу закріпити всі троси та палубне обладнання. Екіпаж підтвердив безпеку кормової станції, але залишив носову станцію, плануючи повернутися до неї пізніше. Капітан передав управління третьому помічнику і покинув місток.
Під час переходу сильне хвилювання розбудило капітана, який наказав зменшити швидкість і скорегувати курс. К полудню на вахту заступив другий помічник; вітер посилився, а висота хвилі досягла трьох метрів.
Після обіду старший помічник піднявся на палубу, щоб перевірити кріплення контейнерів. Приблизно в той же час боцман і палубна команда повернулися, щоб завершити роботу на носовій станції. Незабаром велика хвиля через бак залила палубу, збивши членів екіпажу з ніг.
Старший помічник побачив чотирьох поранених членів екіпажу і підняв тривогу. Капітан змінив курс у бік найближчого порту, і поранених членів екіпажу доставили у лазарет. Був поданий запит на евакуацію, але це виявилося неможливим, і судно вирушило до порту, де того ж вечора на борт сів медперсонал. Два члени екіпажу пізніше померли від отриманих травм; ще одному потрібна була термінова операція, а одному була надана медична допомога на борту.
На нараді з техніки безпеки перед рейсом були розглянуті погодні умови та обов’язки екіпажу. Проте доступ на палубу залишався необмеженим. Розроблений компанією чек-лист для несприятливих погодних умов не використовувався, оскільки в ньому були відсутні чітко визначені порогові параметри.
Коментар CHIRP
Було втрачено кілька можливостей запобігти цьому інциденту: члени екіпажу на носовій станції повинні були залишатися до тих пір, поки зона не стане безпечною; капітан не повинен був виходити в море, поки не переконається, що це безпечно; і передача повноважень третьому помічнику повинна була містити інформацію про статус носової станції.
У міру погіршення погодних умов капітану і OOW слід було оцінити, чи є верхня палуба безпечною для команди. Непрямою причиною також стала відсутність вказівок щодо проведення операцій на верхній палубі в чек-листі компанії для складних погодних умов.
Швидка реакція старшого помічника і рішення капітана змінити курс в бік найближчого порту були адекватними діями. Однак неможливість проведення медикаментозного лікування підкреслює проблеми доступу до своєчасної медичної допомоги для моряків. Це підкреслює необхідність поліпшення координації між суднами та прибережними аварійно-рятувальними службами, особливо у віддалених районах.
Незважаючи на те, що перед рейсом було проведено нараду з техніки безпеки, присвячену погодним умовам, доступ на палубу залишався необмеженим. Це викликає побоювання з приводу того, наскільки ефективними є інструктажі з техніки безпеки на практиці. Крім того, в процедурах компанії з доступу на палубу і чек-листі для складних погодних умов були відсутні чіткі параметри, якими має керуватись екіпаж при прийнятті рішень, що залишило місце для двозначності в оцінці ризиків погіршення умов.
Цей інцидент є нагадуванням про те, що ніколи не можна лишати поза увагою перевірку ризиків, чітку комунікацію та дотримання процедур у складних погодних умовах. Були втрачені життя − без будь-якої необхідності. Якщо цей звіт спонукатиме хоча б одного члена екіпажу зупинитися, думати і діяти більш безпечно, то з ця трагедія не буде марною. Будь ласка, не чекайте, поки буде занадто пізно. Завжди обирайте безпеку.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики − Прийняття місцевої практики, яка не відповідає найкращим практикам управління судном, створює непотрібну небезпеку.
Культура − Мабуть, байдуже ставлення до забезпечення безпеки судна перед виходом у море у компанії є нормою. Чи є на вашому судні процедура доступу на палубу в разі поганих погодних умов?
Командна робота − Діючи як єдина команда, екіпаж міг швидко та ефективно закріпити вантаж в носовій частині судна. Але рішення залишити його незакріпленним не викликало жодних питань.
Надмірна впевненість − Погода може бути непередбачуваною, але погана підготовка − ні.
Основні висновки
Моряки − «Ваші дії формують культуру безпеки на борту».
Місцеві звички, які ігнорують рекомендовані практики, наражають на небезпеку всіх. Висловлюйтеся відкрито, заперечуйте небезпечні рішення і працюйте спільно, особливо в негоду. Якщо вам здається, що щось не так − швидше за все, ви маєте рацію. Ви − перша і найсильніша лінія оборони.
Суднові менеджери − «Ви приймаєте те, що ігноруєте».
Культура надмірної впевненості або недбалої підготовки починається на березі. Менеджери повинні встановити чіткі вимоги до забезпечення безпеки судна перед рейсом і в несприятливих погодних умовах і забезпечити підготовку екіпажів та підтримку у дотриманні цих вимог. Аудитори не повинні просто ставити галочки у чек-листі − вони повинні перевіряти готовність до реальних умов.
Регулюючі органи − «Стандарти не мають значення, якщо вони не застосовуються».
Існує суттєва різниця між дотриманням вимог та безпекою. Судно може відповідати всім нормативним вимогам і все одно залишатися небезпечним. Регулюючі органи повинні усвідомлювати, коли місцеві практики підривають світові стандарти щодо оформлення документів та реальних результатів безпеки. Втручання повинно виходити за межі аудитів і включати активний нагляд, підготовку та подальший контроль. Наша мета − не просто дотримання вимог законодавства, а справжня безпека. Це не можна залишати на волю випадку.