Комунікація − Лоцман не був проінформований про те, що полутрап не був закріплений. Це системна проблема, яку повинні вирішувати оператори та власники.

Ситуаційна обізнаність − Лоцман не побачив незакріплений трап. Простота установки, можливо, призвела до помилкового почуття безпеки.

Недбалість − Відсутність лоцманського трапа, можливо, призвела до недооцінки ризику. Будь-яке відхилення від стандартних практик повинно бути підставою для динамічної оцінки ризику перед підняттям на судно.

Командна робота − Координація дій екіпажу судна і лоцмана була обмеженою. Спільне розуміння ситуації та чітко визначені ролі є критично важливими, особливо під час високоризикових трансферів.

Основні висновки

Моряки − «Якщо не закріплено − це небезпечно».
Завжди перевіряйте, чи правильно встановлені і надійно закріплені лоцманські трапи і обладнання. Нестандартні дії або зміни в останню хвилину мають бути чітко пояснені. Якщо ви сумніваєтесь, зробіть паузу та перевірте усе. Безпека − це спільна справа, яка починається з єдиного бачення ситуації.

Суднові менеджери − «Нестандартні рішення не мають ставити під загрозу безпеку».
Якщо судно регулярно використовує нестандартні лоцманські системи, ви повинні переконатися в наявності належного обладнання та процедур. Не покладайтеся на обхідні шляхи. Трансфери з високим ризиком вимагають лідерства, підготовки та належного обладнання, а не припущень.

Регулюючі органи − «Безпека під час посадки та висадки лоцманів є системною проблемою».
Повторювані проблеми свідчать про розрив між нормативними вимогами і реальністю. Варто посилити нагляд за дотриманням вимог та обладнанням. Заохочуйте проведення аудитів, що включають спостереження за посадкою та висадкою лоцманів, та вживайте заходів там, де сформувалися небезпечні практики.