Початковий звіт
Керівник відділу безпеки компанії в супроводі потенційних покупців проводив екскурсію по судну, що було виведено з експлуатації і простояло на відстої більше року. Незважаючи на відсутність дозволу, вони стали свідками відкриття кофердаму, що був правильно позначений як закритий, та входу в нього. У них не було з собою газоаналізатора. Вони не виконали підготовчі заходи, наприклад, не провітрили відсік, не підготувавши екіпаж та аварійне обладнання, а також не заповнили чек-лист для входу в закрите приміщення, який мав бути підписаний капітаном. Звітувачі звернулися до CHIRP з цього приводу, тому що будь-який звіт, що надходив через систему їх компанії, потрапив би безпосередньо до керівника з безпеки, а вони побоювалися покарання. Тоді вони мовчали, бо не хотіли засоромити високопоставленого працівника компанії.
Коментар CHIRP
Входити в закрите приміщення без попередньої підготовки особливо небезпечно. У минулому році 16 моряків загинули через те, що увійшли в закриті приміщення, де повітря було непридатне для дихання.
Навіть якщо керівник відділу безпеки не мав досвіду роботи на судні, він повинен був бути обізнаний про ці небезпеки та протоколи безпеки, яких слід дотримуватися.
Ми не будемо міркувати про причини, які призвели до цього конкретного інциденту, але люди, як правило, відхиляються від правил безпеки з однієї з кількох причин. Одна з них полягає в тому, що вони недооцінюють ризики, не усвідомлюють їх або переоцінюють свої здібності (надмірна впевненість). Інша причина полягає в тому, що вони відчувають (реальний чи уявний) тиск, який вимагає швидкого виконання завдання або без необхідних ресурсів (брак часу чи обладнання).
Офіцери та менеджери несуть особливу відповідальність і подають власний приклад. Вони встановлюють стандарти культури безпеки в компанії.
Коли CHIRP зв’язалася з компанією, вони відразу зрозуміли серйозність інциденту і негайно відреагували, щоб подібне більше не повторилося.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація − В даному випадку дії голосніше слів. Дії менеджера знищують усі ідеї про безпеку, які компанія, можливо, транслювала своєму флоту.
Місцеві практики − Операція по входу в замкнутий простір вимагає присутності багатьох членів екіпажу. Переконайтеся, що всі знають про те, що здійснюється вхід в закрите приміщення. Дозвіл має бути розісланий по всім відділам: містку, машинному відділенню, капітану і команді входу в закрите приміщення. Така практика нормальна на вашому судні? Наскільки добре доводяться дії при вході в закрите приміщення?
Оповіщення − Якщо ви помітите порушення техніки безпеки, навіть з боку старшого менеджера, повідомте про це! Краще, щоб вони були засоромлені, ніж мертві!
Тиск − Майте на увазі, що реальний або сприйнятий тиск може змусити будь-кого відступити від процедур, якщо здається, що це може заощадити час. Якщо ви відчуваєте тиск, зробіть паузу на мить і ще раз оцініть ризики. Якщо ви бачите, що хтось порушує правила з метою прискорити виконання робіт, вкажіть на це.
Необережність (недооцінка ризику) − Помилки при вході в закриті приміщення можуть стати фатальними.
Культура − Дії менеджерів задають тон і стандарти культури безпеки в компанії. У цьому інциденті звітувач не відчував себе в безпеці, піднімаючи це питання через систему звітності компанії. CHIRP існує для того, щоб фіксувати такі звіти, і виступає за підвищення безпеки при одночасному захисті особистості звітувача.