Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Готуючись зійти з ро-ро судна, звітувач помітив, що ремінь з храповиком ускладнює доступ до вогнегасника. Ремінь кріпив візок на колесах, що підтримував причепи на автомобільній палубі. Ремінь з храповиком був щільно натягнутий на вогнегасник, що означало, що його доведеться відстебнути, перш ніж можна буде використовувати.
Звітувач не зміг продовжити, тому що збирався їхати на своєму автомобілі. Вони помітили, що були доступні інші рами для закріплення.
Коментар CHIRP
Перешкоджання доступу до основних засобів безпеки, таких як вогнегасники, створює значний ризик під час надзвичайних ситуацій. Через велику кількість палива в транспортних засобах небезпека пожежі на поромах типу ро-ро виключно висока. У SOLAS чітко зазначено, що обладнання для забезпечення пожежної безпеки повинно залишатися доступним і готовим до використання.
Хоча закріплення вантажного обладнання є надзвичайно важливим, конструкція підтримки колісного візка мала бути врахована вже на етапі проектування судна. Якщо опори були додатковим вантажним обладнанням, що використовувалося компанією, їхнє закріплення мало бути заплановане так, щоб забезпечити наявність альтернативних точок кріплення. Це підкреслює важливість регулярних оглядів палуби для забезпечення безперешкодного доступу до обладнання для забезпечення безпеки.
На щастя, протягом 24 годин після того, як CHIRP повідомили про інцидент компанії, вони провели аудит усього флоту і підтвердили, що проблема була вирішена. Швидкість реагування компанії була вражаючою, і CHIRP хочуть подякувати їм за активну позицію.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність−Людина, яка закріплювала візок, не усвідомила потенційної небезпеки блокування вогнегасника, що свідчить про нездатність забезпечити доступ до аварійно-рятувального обладнання під час ліквідації пожежі.
Місцеві практики − Візок міг бути закріплений за допомогою альтернативних рам, що вказує на можливе недотримання найкращих практик або встановлених процедур, спрямованих на забезпечення вільного доступу до аварійно-рятувального обладнання.
Надмірна впевненість − Спостерігається певний рівень самовпевненості під час закріплення вантажного обладнання без урахування потенційних наслідків для доступу до рятувального обладнання у разі надзвичайної ситуації.
Комунікація − Чи були члени екіпажу привітними та відкритими до пасажирів, чи навпаки − справляли враження відсторонених або викликали острах?
Основні висновки
Моряки − «Якщо обладнання заблоковане − це те саме, що зламане».
Завжди забезпечуйте вільний огляд і легкий доступ до вогнегасників та аварійного обладнання − жодних винятків. Кілька секунд, втрачених під час пожежі, можуть коштувати життя. Подумайте, перш ніж що-небудь закріпити: чи не завадять ці кріплення в найважливіший момент?
Суднові менеджери− «Закріплення вантажного спорядження ніколи не повинно ставити під загрозу використання засобів безпеки».
З часом на судні можуть укорінюватися місцеві «короткі шляхи». Необхідно постійно наголошувати на чітких вимогах: аварійне обладнання повинно бути завжди видимим та легкодоступним. Заохочуйте екіпаж не лише фіксувати обладнання, а й перевіряти його повторно перед завершенням роботи.
Регулюючі органи − «Пасажири бачать те, що може пропустити інспектор».
Заблоковане захисне спорядження під час регулярних рейсів вказує на системну проблему в культурі безпеки на борту. Неоголошені перевірки в реальних умовах можуть виявити проблеми, які не проявляються під час офіційних інспекцій. Відгуки пасажирів можуть стати цінним сигналом безпеки.