Початковий звіт
Під час планового обходу машинного відділення екіпаж виявив, що вентиляційна труба для відстійного танка мастила головного двигуна не була належним чином закріплена після того, як її зняли під час технічного обслуговування. Ця помилка представляла значний ризик, оскільки труба могла впасти під час руху судна.
Коментар CHIRP
Незважаючи на те, що екіпаж заслуговує похвали за ретельну перевірку та швидке реагування при повідомленні про проблему старшому механіку (особливо враховуючи важкодоступне місце розташування вентиляційної труби відстійного танка), залишати роботу незавершеною неприпустимо, враховуючи важливість танка.
Якщо труба впаде на нижчий рівень у машинному відділенні, це може призвести до смертельних травм або серйозних пошкоджень іншого обладнання. Крім того, незакріплена вентиляційна труба наражає відстійний танк на потенційне забруднення.
Подібна робота вимагає детального інструктажу та належної оцінки ризиків. Жодне завдання не повинно вважатися виконаним, поки його не перевірить і не схвалить керівник, і це повинно бути чітко зазначено під час інструктажу.
У зв’язку з цим звітом виникає кілька питань: чи було задіяно достатньо людей, щоб належним чином виконати завдання? Чи відволікалася команда на інше завдання − якщо так, то які процедури були прийняті, щоб гарантувати, що щось не буде упущено? Чи був рівень нагляду адекватним?
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність − Команда, яка виконувала роботу, мабуть, не знала про можливі наслідки залишення вентиляційної труби незакріпленою. Якби небезпеки були належним чином виявлені під час оцінки ризиків та інструктажу, чи залишилася б труба незакріпленою?
Командна робота − Команда повинна була засумніватися в надійності труби і зробити кроки для її повторного закріплення. Якби ви були частиною цієї команди, чи обговорили б ви необхідні кроки зі своїми колегами? Чи сформована у вашій компанії сильна культура безпеки, яка сприяє роботі в команді та загальному розумінню питань безпеки?
Оповіщення − Член екіпажу, який повідомив про небезпеку старшому механіку, заслуговує на визнання за свої швидкі дії, спрямовані на усунення проблеми.
Процедури − Жодне завдання не повинно вважатися виконаним, поки воно не буде перевірено та схвалено старшим механіком.