Незважаючи на те, що екіпаж заслуговує похвали за ретельну перевірку та швидке реагування при повідомленні про проблему старшому механіку (особливо враховуючи важкодоступне місце розташування вентиляційної труби відстійного танка), залишати роботу незавершеною неприпустимо, враховуючи важливість танка.
Якщо труба впаде на нижчий рівень у машинному відділенні, це може призвести до смертельних травм або серйозних пошкоджень іншого обладнання. Крім того, незакріплена вентиляційна труба наражає відстійний танк на потенційне забруднення.
Подібна робота вимагає детального інструктажу та належної оцінки ризиків. Жодне завдання не повинно вважатися виконаним, поки його не перевірить і не схвалить керівник, і це повинно бути чітко зазначено під час інструктажу.
У зв’язку з цим звітом виникає кілька питань: чи було задіяно достатньо людей, щоб належним чином виконати завдання? Чи відволікалася команда на інше завдання − якщо так, то які процедури були прийняті, щоб гарантувати, що щось не буде упущено? Чи був рівень нагляду адекватним?
