Під час розвантаження вугілля вахтовий офіцер помітив, що кришка люка на нижній опорі між вантажними трюмами 2 і 3 була залишена відкритою без будь-яких попереджувальних знаків.
Пізніше було встановлено, що робота була перервана, а доступ до опори залишився вільним до завантаження. Під час наради з техніки безпеки, що відбулася згодом, було роз’яснено, що для доступу потрібен дозвіл на вхід в закрите приміщення, а також належна оцінка ризику. Через характер вантажу в конструкції опори потенційно може міститися небезпечна кількість метану.
Для входу в закриті приміщення потрібен дозвіл на проведення робіт, який має бути підписаний і закритий після завершення робіт. Це не було зроблено належним чином у попередній раз після відкриття допуску, що є серйозним порушенням вимог до входу в закрите приміщення і вказує на суттєві недоліки в процедурах забезпечення безпеки на судні.
Незважаючи на рідкість подібних інцидентів, вони підкреслюють гостру необхідність проведення ретельних перевірок перед початком вантажних операцій. Незалежні інспектори зазвичай перевіряють трюми, але якщо новий вантаж такий же, як і попередній, то ця перевірка могла бути пропущена або проводитися з палуби, залишаючи відкритий люк непоміченим.
Потенційний ризик такої помилки дуже великий, особливо в разі потрапляння вантажу в люк, що може утруднити його вилучення, тим більше що в цьому місці може накопичуватися газоподібний метан, створюючи загрозу пожежі або вибуху.
Можливості − Екіпажу не вистачало необхідних можливостей для належного виконання основних процедур входу в замкнутий простір. Забезпечення безпеки вантажного відсіку і готовності до прийому наступного вантажу має критичне значення для підтримки безпеки на борту.
Комунікація − Мабуть, на судні порушена комунікація, про що свідчить незакріплена кришка люка. Цей важливіший елемент був упущений з уваги, що вказує на слабку культуру звітності, яку необхідно поліпшити.