Початковий звіт
Після технічного обслуговування перевірка перед рейсом показала, що запобіжні штифти, які перешкоджали спрацьовуванню системи вуглекислотного пожежогасіння, все ще були на місці. Підрядник вставив запобіжні штифти для запобігання спрацюванню під час обслуговування системи, але не зняв їх після завершення робіт.
Якби вони залишилися, система не спрацювала би у разі пожежі в машинному відділенні.
Коментар CHIRP
Завжди чиниться тиск, щоб якнайшвидше вивести судна з доку і повернути їх в експлуатацію. Однак, як і у випадку зі звітом M2319 (пожежа на великій моторній яхті), цей тиск призвів до того, що було пропущено кілька важливих кроків. Всякий раз, коли обладнання передається підряднику або від нього, рекомендується, щоб кваліфікований член екіпажу і підрядник спільно оглянули обладнання, щоб узгодити його матеріальний стан, стан «поза обслуговуванням» і експлуатаційну готовність на початку і в кінці роботи.
Важливим фактором є маркування: штифти мають той же колір, що й інші предмети поблизу, і CHIRP припускають, що якби вони були пофарбовані або мали напис (подібно до використовуваних в авіації тегів REMOVE BEFORE FLYING), їх було б набагато легше побачити.
Фактори, що стосуються цього звіту
Тиск − Чи достатньо кваліфікований і забезпечений ресурсами ваш екіпаж, щоб витримати додатковий тиск, який може виникнути наприкінці стоянки в сухому доці?
Командна робота − Дуже важливо мати спільну модель мислення при повторному введенні обладнання в експлуатацію після докування, оскільки це дозволяє вирішувати проблеми разом.
Ситуаційна обізнаність − Активно залучайте інших членів екіпажу та підвищуйте свою обізнаність. Ніколи не припускайте намірів інших − завжди перевіряйте.
Місцеві практики − За таких обставин чек-листи передачі обладнання можуть бути корисним інструментом.
Комунікація − Теги REMOVE BEFORE SAILING можуть допомогти екіпажу та підрядникам визначити стан системи.