Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Позначки та маркування антен GPS 1 та GPS 2 були некоректно відображені як на плані розташування антен на містку, так і на компасній палубі. Некоректне маркування у разі виникнення певних несправностей може призвести до непорозумінь щодо того, яке обладнання потребує перевірки та ремонту. Було проведено повне обстеження антен судна, після чого плани були оновлені.
Коментар CHIRP
Цей звіт демонструє, як незначна помилка, така як неправильне маркування, може призвести до серйозних проблем. Антени GPS 1 та GPS 2 були неправильно позначені як на плані містка, так і на компасній палубі. У разі виникнення несправності екіпаж міг би перевірити неправильну антену, витратити час і, ймовірно, не виявити справжню проблему.
Антени були встановлені правильно, але маркування та креслення не збігалися. Це свідчить про те, що після завершення встановлення ніхто належним чином не перевірив маркування.
Для такого критично важливого обладнання, як GPS, уся інформація, включно з маркуванням та кресленнями, має бути чіткою та точною. Якщо екіпаж не може довіряти тому, що він бачить, це може призвести до затримок або помилок під час пошуку та усунення несправностей.
Цей випадок нагадує, що під час встановлення антен на етапі будівництва судна або під час докового ремонту будь-яке нове обладнання має бути ретельно перевірене. План розташування антен також слід оновити та перевірити шляхом звіряння для забезпечення точності.
Важливо відзначити, що з практичної точки зору позиція антени має бути правильно позначена та встановлена, щоб навігаційна система могла застосувати точне зміщення від поздовжньої осі судна. Наприклад, на судні з шириною 60 метрів помилка у 20 метрів може вивести його за межі фарватеру!
Вкрай важливо, щоб під час щорічного або п’ятирічного радіоогляду фізично проводилася перевірка та ідентифікація антен. Це також стосується будь-яких ремонтних робіт у доці, коли обладнання на містку оновлюється або замінюється.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність − При усуненні технічних несправностей екіпаж на містку покладається на плани та позначки, щоб швидко їх локалізувати. Неправильні позначки легко можуть ввести в оману та затягнути усунення проблеми, яка потребує термінової уваги.
Комунікація − Слабкий обмін інформацією між командами з проєктування, монтажу та експлуатації, ймовірно, сприяв виникненню цієї розбіжності. Без ефективного зворотного зв’язку помилки можуть залишатися непоміченими, поки воно не призведуть до серйозної несправності.
Командна робота − Зрештою, для вирішення проблеми знадобився скоординований перегляд усіх розташувань антен та відповідної документації. Це підкреслює важливість співпраці для виявлення та усунення ризиків безпеки.
Основні висновки
Моряки: Перевіряйте − не припускайте. Не покладайтесь бездумно на схеми чи маркування − особливо під час пошуку несправностей. Візуально перевіряйте фактичне розташування обладнання та повідомляйте про будь-які невідповідності.
Менеджери: Небезпека криється в дрібницях. Включайте перевірку вивісок і документації в процедури післяустановочного та технічного обслуговування. Навіть незначні помилки у маркуванні можуть спричинити суттєві затримки в роботі.
Регулюючі органи: Перевіряйте припущення, а не лише системи. Переконайтеся, що під час введення обладнання в експлуатацію та проведення інспекцій перевіряється не лише його працездатність, але й точність відповідних маркувань і схем, особливо для критично важливих систем, таких як GPS.