Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Під час прибирання машинного відділення механік розмістив кілька порожніх хімічних бочок у майстерні для подальшої утилізації. Механік наклеїв синю стрічку на бочки, щоб позначити їх порожніми, та написав на них «Порожньо». Однак в одній бочці все ще залишалася невелика кількість залишкової кислоти.
Пізніше того ж дня моторист зайшов в майстерню, щоб утилізувати бочки. Не впевнений у вмісті, оскільки паспорт безпеки був заклеєний синьою стрічкою, він відкрив кришку і спробував визначити вміст по запаху. Пари спричинили сильне отруєння дихальних шляхів, внаслідок чого його госпіталізували на залишок дня.
Судно придбало кілька хімічних речовин у одного постачальника, включаючи миючі засоби для машинного відділення, кислоти, луги та піногасники, які усі зберігалися в однакових контейнерах. Зазвичай їх розрізняли за допомогою паспортів безпеки, прикріплених до кожної бочки. Однак маркування було приховано, що створило небезпечну ситуацію.
Коментар CHIRP
Правильне маркування хімічних бочок є надзвичайно важливим. Оригінальні етикетки повинні залишатися видимими, поки контейнери не будуть ретельно очищені та знезаражені. Ніколи не закривайте та не знімайте паспорти безпеки. Використовуйте стандартні ярлики, які не приховують важливу інформацію.
Навіть невеликі залишки можуть становити серйозну небезпеку. Бочки повинні бути спорожнені, очищені та провітрені, перш ніж вони будуть позначені як порожні. Спеціально відведена зона для зберігання хімічних залишків може допомогти безпечно управляти частково порожніми контейнерами.
Це має життєво важливе значення. Ніколи не намагайтеся визначити хімічні речовини за запахом. Якщо ви сумніваєтеся, ознайомтеся з паспортом безпеки або зверніться до старшого офіцера. Політика «зупинись і перевір» має передбачати перевірку вмісту перед обробкою або утилізацією.
Завжди носіть відповідні засоби індивідуального захисту (рукавички, захисні окуляри та респіратори) і при необхідності використовуйте портативні газоаналізатори, особливо при роботі з невідомими речовинами.
Постачальникам слід спростити ідентифікацію за допомогою кольорового маркування або чітких позначок. Бочки мають містити інструкції з очищення та знезараження.
Щоб підвищити безпеку, регулярно переглядайте процедури, підвищуйте рівень підготовки екіпажу з питань інформування про небезпеку і ЗІЗ, а також розгляньте можливість вдосконалення систем маркування. Співпрацюйте зі своїм постачальником, щоб забезпечити більш точну ідентифікацію.
Фактори, що стосуються цього звіту
Недбалість − Наявність на етикетці напису «Порожньо» призвело до припущень про те, що контейнер безпечний і не потребує перевірки вмісту. Робітник не зміг підтвердити тип хімічної речовини або її склад, але продовжив роботу.
Комунікація − Можливо, не було чіткого інструктажу або загального розуміння того, що було в контейнері. Можливо, через службову ієрархію виникло небажання ставити під сумнів дії або рішення старших за званням.
Ситуаційна обізнаність − Лідер не передбачив наслідків залишення залишків хімічних речовин у порожніх бочках. Не було приділено уваги подальшому ризику (протягом усього процесу утилізації), що свідчить про недостатній рівень прогнозування небезпек.
Культура − Необхідність вдосконалення процедур поводження з хімічними речовинами та підвищення обізнаності вказує на системні проблеми в забезпеченні безпеки. У цьому випадку технологічні процеси дозволили випустити з уваги небезпечні залишки або неможливість ідентифікувати їх.
Основні висновки
Моряки − «Не довіряйте саморобній етикетці − переконайся, що саме знаходиться всередині».
Якщо на контейнері написано «порожньо», це ще не означає, що він безпечний. Ніколи не визначайте вміст контейнера за запахом − перевіряйте та підтверджуйте. Якщо щось здається неправильним, скажіть про це прямо.
Суднові менеджери − «Хімічна аварійна ситуація є ознакою збою в системі».
Навчання та процедури втрачають сенс, якщо екіпаж покладається лише на етикетки або на запах. Посилюйте чітке інформування щодо небезпечних речовин. Незалежно від звання, кожен має відчувати впевненість, що може висловитися ще до того, як ризик перетвориться на шкоду.
Регулюючі органи − «Ризик не обмежується місцем проведення робіт − він поширюється далі по ланцюжку».
Залишки хімічних речовин у так званих «порожніх» бочках створюють суттєві ризики під час їх утилізації. Ознайомтеся з тим, як маркуються небезпечні відходи, як з ними поводяться та як вони утилізуються. Оперативні вибіркові перевірки повинні перевіряти фактичне дотримання практик.