Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Наш звітувач повідомив: «Ми зіткнулися з серйозним нашестям шкідників, таргани по всьому судну. Вони у продовольчих запасах, холодильниках, посуді, постільній білизні та інших місцях. Ця ситуація спричинила значний психологічний та емоційний стрес в екіпажу. Ми не можемо спокійно їсти або спати, постійно відчуваючи тривогу та стрес. Поведінка капітана погіршує становище. Він поводиться дивно, висуваючи погрози, щоб змусити нас мовчати щодо цих проблем. Серед членів екіпажу панує страх, і висловлюватися відкрито здається небезпечним. Під час недавньої перевірки портові інспектори не ретельно оглядали стан судна на борту. Така ж поведінка спостерігалася і в попередньому порту. Капітан попередив нас, щоб ми нікому нічого не говорили».
Коментар CHIRP
CHIRP звернулися до держави прапора, яка, у свою чергу, зв’язалася з компанією, і було організовано проведення фумігації судна. Однак заходи з фумігації судна не відповідали процедурам, викладеним у Системі управління безпекою компанії. CHIRP було надано можливість ознайомитися з відповідними розділами Системи управління безпекою, і жоден із заходів контролю ризиків не було впроваджено.
Цей звіт висвітлює порушення культури безпеки та невиконання процедур на борту.
Не було проведено жодних нарад з питань безпеки, а також не було надано пояснень щодо паспорта безпеки фуміганту. За повідомленнями, деякі члени екіпажу спали у своїх каютах під час початку фумігації; це є неприпустимою практикою, яка наражала їх на серйозний ризик для здоров’я. Відеодокази підтверджують свідчення екіпажу. За повідомленнями звітувачів, психологічний вплив зараження шкідниками та відсутність підтримки з боку капітана та компанії до втручання CHIRP призвели до дуже високого рівня стресу серед екіпажу.
CHIRP вдалося отримати паспорт безпеки фуміганту, який використовувався, і ризик для здоров’я у разі вдихання був високим. Екіпажу було наказано провести другий етап фумігації під час переходу до наступного порту, але вони залишилися без спеціального захисного спорядження та відповідних масок, що робило процес небезпечним.
Поведінка капітана свідчить про людину, яка перебуває під сильним стресом і не здатна приймати обґрунтовані рішення щодо безпеки екіпажу. Компанія, схоже, не має достатньо досвіду і не надає належної підтримки екіпажу.
Цей випадок є яскравим нагадуванням того, що наявність документації сама по собі не гарантує безпеки. Процедури повинні бути зрозумілими, впровадженими та регулярно перевірятися. CHIRP передала це питання державі прапора та продовжує взаємодію з екіпажем, щоб їхні занепокоєння щодо безпеки були почуті та вирішені.
Поверхневі або слабкі аудити, як внутрішні, так і зовнішні, можуть пропустити серйозні ризики, особливо якщо екіпаж відчуває, що не може відкрито висловлюватися під час інспекцій. Такі обставини не лише наражають моряків на небезпеку, а й підривають довіру до нормативної системи, призначеної для їхнього захисту.
Наявність процедур майже нічого не означає, якщо вони не виконуються і не застосовуються на борту. Цей випадок є класичним прикладом «виконання вимог на папері», коли документація існує головним чином для галочки, а не для забезпечення реальної безпеки.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики − Схоже, що керівництво має власні правила управління судном, не дотримуючись Системи управління безпекою, незважаючи на конкретне посилання на фумігацію.
Культура − Справжньої культури безпеки немає − є лише правило «не бути спійманим!»
Можливості − Оперативне керівництво судна, здається, не здатне ефективно впроваджувати Систему управління безпекою.
Основні висновки
Моряки: Мовчання загрожує безпеці − говорити відкрито означає рятувати життя.
Серйозне зараження шкідниками, неналежна фумігація та загрозлива поведінка капітана створили психологічно небезпечне та фізично ризиковане середовище на борту. Незважаючи на наявність формальних процедур на папері, жодна з них не була виконана, що поставило екіпаж під значний ризик для здоров’я.
Менеджери: Керівництво, яке не слухає, породжує ризики.
Провали в керівництві, виконанні процедур та забезпеченні добробуту екіпажу в цьому випадку свідчать про глибоко вкорінені проблеми культури безпеки. Процедури ігнорувалися, ризики не оцінювалися, а екіпаж залишався вразливим. Менеджери повинні забезпечити, щоб задокументовані системи перетворювалися на практичну діяльність, а капітани та екіпажі були уповноважені та психологічно почувалися в безпеці, щоб висловлювати свої зауваження. Відповідальність керівництва та видима відданість безпеці є беззаперечними вимогами.
Регулюючі органи: Регулювання втрачає ефективність, коли екіпажі не можуть вільно висловлюватися.
Цей випадок підкреслює, як інспекції можуть упускати критично важливі небезпеки, коли екіпажі надто бояться висловлюватися. Незважаючи на очевидні порушення процедур і загрози для здоров’я, портові інспектори не помітили ці проблеми двічі. Регулюючі органи повинні посилити протоколи інспекцій, щоб виявляти як технічні порушення, так і придушені культури повідомлення про проблеми, забезпечуючи морякам можливість безпечно висловлювати зауваження та сприяючи розвитку культури безпеки.