Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Під час планової інспекції команда виявила, що аварійний люк з машинного відділення на верхню палубу не можна відкрити. Люк, розташований поруч із кормовими швартовними кнехтами, був заблокований швартовими канатами. Всього 2-3 сантиметри каната, що виступали за край кнехтів, були достатні, щоб унеможливити відкриття люка − невелика деталь, яка могла спричинити серйозні наслідки в надзвичайній ситуації.
Коментар CHIRP
Ця проблема закладена ще на етапі проєктування судна. Швартові пристрої та аварійні евакуаційні шляхи були розроблені за допомогою програмного забезпечення CAD та затверджені як відповідні чинним нормам. Однак, схоже, ніхто фізично не перевіряв, як ці системи працюватимуть разом у реальних умовах. CHIRP має інформацію про кілька подібних інцидентів, які були повідомлені Міжнародній асоціації морських підрядників (IMCA), і надіслали лист до Міжнародної асоціації класифікаційних товариств (IACS) для підвищення обізнаності.
Проблема стає очевидною лише тоді, коли судно стоїть біля причалу або перебуває на буксирі, а саме в цей час аварійні шляхи мають бути повністю функціональними. Неможливість відкрити аварійний люк через кілька сантиметрів швартового каната є критичною помилкою в проєктуванні з потенційно серйозними наслідками. Заблоковані аварійні люки в минулому призводили до загибелі людей, наприклад, інцидент з Marchioness на річці Темза.
Це підкреслює необхідність проведення практичних, експлуатаційних перевірок на етапах проєктування та затвердження новобудов, а не лише цифрових валідацій. Безпека залежить не лише від дотримання норм, а й від підтвердженої функціональності. Це підкреслює необхідність інтегрованого підходу до оцінки ризиків у повсякденних операціях, проєктуванні планування та системах інспекцій.
Аварійні системи мають постійно перевірятися на відповідність реаліям робочих практик на борту. Врахування шляхів евакуації у процесі ознайомлення з судном, особливо при переході на судно іншого типу, є вкрай важливим. Крім того, аварійні люки та шляхи доступу до них слід включати в навчальні аварійні вправи, щоб їх використання було відпрацьоване як для евакуації, так і для доступу під час тренувань.
Під час щоквартальної інспекції судна функціонування та надійність аварійних люків має перевірятися офіцером та членами екіпажу з іншого відділення.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність − Команди, які займалися проектуванням і затвердженням, не передбачили, що швартові операції можуть блокувати аварійний шлях. Це свідчить про обмежену передбачливість щодо експлуатації судна, особливо в аварійних ситуаціях, де кожна секунда має значення.
Комунікація − Можливо, між проєктувальниками, будівельниками та експлуатаційними зацікавленими сторонами не було достатньої комунікації. Без залучення тих, хто має практичний досвід роботи на борту, такі непомітні, але серйозні недоліки можуть залишитися невиявленими, поки не стане занадто пізно.
Командна робота − Процес проєктування характеризувався відсутністю координації. Інженери, морські архітектори, команди суднобудівних заводів та експлуатаційний персонал − усі відіграють роль у забезпеченні безпечного функціонування систем. У цьому випадку відсутність спільного перегляду призвела до того, що потенційна аварійна небезпека була закладена з першого дня.
Основні висновки
Моряки: Не слід припускати, що системи безпеки працюють так, як це передбачено проєктом. Регулярно перевіряйте та випробовуйте аварійні шляхи евакуації в реальних умовах, зокрема під час стоянки судна, щоб упевнитися в їхній працездатності та практичності. Висловлюйте свої застереження, якщо щось здається неправильним, навіть якщо це відповідає планам судна.
Менеджери: Залучайте експлуатаційний персонал на ранніх етапах проєктування. Екіпажі надають цінну інформацію про те, як системи використовуються в повсякденній експлуатації. Включайте практичні обстеження та етапи валідації, щоб виявляти ризики до того, як вони стануть закладеними небезпеками.
Регулюючі органи: Перевіряйте відповідність вимогам на практиці, а не лише за проєктною документацією. Відповідність проєкту має підтверджуватися фактичною функціональною ефективністю. Критично важливі для безпеки точки доступу мають працювати надійно за будь-яких експлуатаційних умов, особливо в надзвичайних ситуаціях.