Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Екіпаж запланував планові 6-місячні інспекції порожнин A, B і C, включно з перевіркою осушувальної системи та сигналізацій. Через графік роботи судна (0600-2100) інспекції були заплановані після завершення обслуговування або перед початком першого обслуговування дня.
У рамках інспекції технічний менеджер компанії прибув на судно для огляду низки пустотних приміщень (void spaces) у межах системи планового технічного обслуговування. Повністю дотримано процедур входу в замкнені приміщення (confined space), а також оформлені дозволи на роботу. До складу команд, що входили до замкнених приміщень, увійшли: офіцер нагляду, технічний менеджер компанії, черговий AB нічної вахти, старший AB та помічник AB, кожен із яких мав чітко визначену роль.
Входи до порожніх приміщень (void spaces) A та B пройшли без інцидентів, відповідно до стандартної практики входу через люк з лівого боку. Після завершення інспекції разом із технічним менеджером, старший офіцер і технічний менеджер покинули приміщення C. У той самий час AB з нічної вахти продовжував перевірку сигналізацій і всмоктувальних систем, підтримуючи зв’язок з машинним відділенням. Щоб зменшити радіоперешкоди, він перемкнувся на інший канал для зв’язку з машинним відділенням. Офіцер нагляду повідомив AB нічної вахти, що закриє кришку доступу зі сторони правого борту, і що AB має вийти через ліву сторону після завершення перевірки осушувальної системи, як це вже робилося у танках A і B. Але AB не почув цієї інформації, оскільки перемкнувся на інший канал.
AB, використовуючи багатогазовий детектор, отримав сигнал про низький заряд батареї, який він помилково прийняв за тривогу. Він одягнув аварійно-рятувальний дихальний апарат (Emergency Escape Breathing Device, EEBD), щоб залишити танк, і під час надягання капюшона впустив радіоприймач. Капюшон EEBD почав запітнівати.
Збентежений AB намагався вийти через правий люк, який був закритий. Він ударився головою об закриту кришку, піднімаючись по драбині, через що для його виходу довелося негайно відкрити кришку.
Через чотири дні AB повідомив про погане самопочуття та болі в голові, пов’язуючи симптоми з ударом об кришку танка.
Коментар CHIRP
Цей інцидент демонструє, як упущена комунікація через зміну каналу радіозв’язку може підірвати навіть ретельно сплановані процедури роботи в замкнених просторах. Ключова інструкція щодо визначеного маршруту виходу не була отримана єдиним членом екіпажу, який залишався всередині танка. Це призвело до розгубленості та небезпечної спроби виходу.
AB діяв розумно, коли його детектор газу подав сигнал про низький заряд батареї, прийнявши його за можливе попередження про газ. Однак дозвіл на роботу та інструктаж могли б допомогти прояснити типи сигналів тривоги, переконатися, що пристрій повністю заряджений, і підтвердити правильність використання засобів індивідуального захисту, таких як каска.
Несподівана тривога викликала мить паніки, так званий «ефект переляку». Під час одягання капюшона для евакуації видимість AB була обмежена, і він впустив радіо, залишившись дезорієнтованим та без можливості спілкуватися.
Тим часом команда ззовні почала закривати один із вихідних люків, тоді як всередині ще перебував працівник. Такого не має відбуватися під час проведення робіт у замкнених приміщеннях. Це затримало вихід AB і спричинило травму голови, коли він вдарився об закритий люк.
Основною причиною, схоже, є відсутність спільного уявлення про ситуацію серед членів команди. Інші дії, такі як перевірка осушувальної системи та постійна комунікація з машинним відділенням, додавали відволікання, оскільки виконувалася конфліктна робота, що збільшувало когнітивне навантаження AB.
Хоча процедури та дозволи були наявні, цей випадок показує, чому вони повинні підтримуватися чіткою, підтвердженою комунікацією та ефективною координацією завдань. Найважливіше − маршрути виходу ніколи не повинні бути заблоковані, поки всередині замкненого простору перебуває хоча б одна людина.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація − Важлива усна інструкція щодо маршруту виходу була пропущена через зміну радіоканалу; підтвердження не було ні запитане, ні надане.
Можливості − Конфліктуючі завдання (інспекція простору, перевірка осушувальної системи та зв’язок з машинним відділенням) виконувалися одночасно, що підвищувало ризик і складність роботи в замкненому просторі.
Ситуаційна обізнаність − АВ дезорієнтувався через неправильну інтерпретацію сигналу тривоги, погіршену видимість та випадіння радіо, що призвело до спроби виходу через зачинений люк.
Командна робота − АВ залишився один усередині замкненого приміщення (confined space), тоді як інші зверху почали закривати вихід, що свідчить про відсутність активної координації та контролю з боку команди.
Основні висновки
Моряки: Використовуйте замкнуту (підтверджену) систему комунікації. Переконайтеся, що всі критично важливі для безпеки повідомлення підтверджуються та зрозумілі, особливо під час входу в замкнені простори. Не покладайтеся лише на припущення чи минулі шаблони − ситуаційна обізнаність може визначати різницю між безпекою та серйозною шкодою.
Менеджери: Ефективне планування враховує людський фактор. Планування завдань повинно враховувати взаємодію людини з системою, обмеження обладнання та резервування комунікацій, особливо в умовах обмеженого часу або операційного тиску. Навіть добре підготовлені команди потребують заходів безпеки проти непорозумінь і плутанини. Хороше планування враховує людський фактор.
Регулюючі органи: Правила повинні відображати реальність. Стандарти повинні вимагати наявності надійних способів комунікації, працездатності обладнання та аварійного виходу в замкнутих приміщеннях. Процедури повинні відображати реальні умови, а не тільки ідеальні.