Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
«Ми − велика яхта, що рухається з увімкненим двигуном курсом на південний захід зі швидкістю 9 вузлів і перебуваємо приблизно за 1,5 морські милі від навігаційної протоки. Я помітив пором, що йшов майже прямо на північ; чітко видно було його правий борт. Видимість була дуже доброю, обидві радіолокаційні станції працювали, а на містку здійснювалося візуальне спостереження.
Мінімальна відстань зближення (CPA) викликала занепокоєння, і ситуація однозначно вказувала на перетинання курсів (правило 15 COLREGs).
У цій ситуації ми були судном, яке має право продовжувати рух за курсом (stand-on vessel) і швидкістю − це підтвердив спостерігач на містку. Я зберігав курс і швидкість. Я очікував, що пором відхилиться трохи праворуч (приблизно на 10-15 градусів), адже навколо було достатньо простору, інтенсивного руху не спостерігалось, а після проходження протоки глибини вже не обмежували маневр. У такому разі обидва судна розійшлися б лівими бортами.
Пором не змінив ані курсу, ані швидкості й перетнув наш шлях на відстані менше двох кабельтових від носа нашого судна. Ми розійшлися правими бортами, на дуже малій відстані (близько 70 метрів), настільки близько, що я чітко бачив капітана або вахтового на містку, який жестом дав зрозуміти, що я нібито був неправий. Це здивувало мене, адже ситуація була однозначною щодо того, яке судно мало змінити курс.
Хоча пороми здійснюють рейси за встановленими маршрутами, вони все одно зобов’язані дотримуватися вимог COLREGs. Цієї потенційно небезпечної ситуації зближення можна було б уникнути за умови належного застосування правил COLREGs.»
Коментар CHIRP
CHIRP зв’язалися з капітаном моторної яхти для уточнення обставин і отримання додаткової інформації.
Опис ситуації свідчить, що обидва судна не дотрималися відповідних правил COLREGs (2, 7, 8, 16 і 17), що призвело до виникнення ситуації небезпечного зближення. На дії сторін могла вплинути упередженість очікувань: пором, імовірно, припустив, що велика моторна яхта поступиться дорогою, що іноді є типовою практикою в районах інтенсивного прибережного руху.
Додатковим чинником міг бути комерційний тиск. Щільні графіки та повторювані переходи можуть непомітно впливати на процес ухвалення рішень, спонукаючи моряків іноді віддавати перевагу оперативності замість дотримання правил. Однак розходження на відстані лише 70 метрів є очевидно небезпечним, незалежно від типу судна чи того, наскільки добре знайомий маршрут.
Цей випадок нагадує, що правила COLREGs існують для усунення невизначеності в діях судноводіїв. Очікування, що інші судна відступлять від цих правил, створює невиправданий ризик. Сумнів у власних припущеннях і підтримання ситуаційної обізнаності мають вирішальне значення, як і своєчасна та однозначна комунікація; подання сигналу з п’яти коротких світлових спалахів або звукових сигналів часто дозволяє розірвати ланцюг непорозумінь, перш ніж вони призведуть до небезпечної ситуації.
Для операторів поромів із цього випадку випливає також важливий організаційний урок. Компанії, які працюють за щільними графіками, повинні забезпечити регулярний перегляд планів переходів (як під час візитів морських менеджерів, так і шляхом незалежних навігаційних аудитів) для підтвердження того, що практика управління судном відповідає вимогам COLREGs. Заохочення екіпажів відкрито повідомляти про випадки небезпечного зближення та обговорювати їх без пошуку винних допомагає виявляти закономірності та зміцнювати безпечну поведінку до того, як станеться інцидент.
Хоча обидва судна мали чіткі обов’язки щодо уникнення зіткнення, цей випадок підкреслює просту істину: бути впевненим у своїй правоті − не те саме, що діяти безпечно та відповідно до вимог.
Фактори, що стосуються цього звіту
Місцеві практики − Те, що пором не змінив курс, свідчить про, ймовірно, усталену місцеву практику надання пріоритету маршрутам і розкладу замість дотримання протоколів безпечного розходження.
Комунікація − Жодного виклику по радіозв’язку (VHF) чи обміну сигналами не відбулося, навіть коли наміри сторін були незрозумілими, що свідчить про порушення належної комунікації.
Ситуаційна обізнаність − Відсутнє, неправильне або несвоєчасне візуальне виявлення: близьке перетинання курсів свідчить про те, що пором несвоєчасно та неналежним чином оцінив траєкторію руху яхти. Попри те, що радари працювали, наближення суден під час перетину курсів не було своєчасно виявлено або на нього не було вчасно відреаговано.
Недбалість − Звичність руху на регулярному маршруті могла призвести до недооцінки ризику, припущення, що відхилень чи небезпеки не виникне, і, відповідно, до відсутності належного реагування на ситуацію перетину курсів.
Оповіщення − Хоча яхта очевидно очікувала розходження лівими бортами, не було подано жодного сигналу до порома для позначення занепокоєння, а також не здійснено жодної перевірки чи спроби висловити застереження.
Тиск − Операційний тиск, зокрема необхідність дотримання графіка, міг вплинути на процес ухвалення рішень екіпажем порома; додатковим чинником могли стати нестача персоналу або неефективний розподіл робочого навантаження.
Основні висновки
Регулюючі органи: Помічайте повторювані помилки, усувайте недоліки й неухильно дотримуйтеся правил COLREGs.
Відстежуйте повторювані випадки небезпечного зближення з поромами, що працюють за розкладом, та іншими суднами. Застосовуйте підходи з урахуванням людського чинника (MGN 520 Deadly Dozen, таксономія SHIELD) для виявлення системних проблем. Посильте контроль для виявлення спрощень або місцевих практик, що підривають дотримання вимог COLREGs, і забезпечте чіткіші рекомендації щодо проактивного використання радіозв’язку (VHF) та управління роботою команди на містку в умовах інтенсивного руху.
Менеджери: Культура безпеки та підготовка мають мати пріоритет над тиском розкладу.
Забезпечте, щоб команди на містку дотримувалися вимог COLREGs навіть за умов обмеженого часу або під час роботи на знайомих маршрутах. Формуйте культуру, де заохочується готовність ставити запитання чи висловлювати сумніви. Наголошуйте, що рішення, ухвалені в інтересах безпеки, отримують підтримку, навіть якщо вони призводять до затримки у графіку.
Моряки: Не припускайте − перевіряйте, повідомляйте та дійте завчасно.
Використовуйте всі наявні засоби (радар, AIS і візуальні спостереження) для підтвердження намірів інших суден. У разі сумнівів уточніть ситуацію через радіозв’язок до того, як вона загостриться. Не розраховуйте на те, що все піде «як завжди». Прогнозуйте розвиток подій, ставте запитання та дійте завчасно, щоб уникнути небезпеки.