Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Під час спуску з трапа лоцман упав приблизно з висоти 5 метрів на лоцманський катер і зазнав тяжких травм. Стандартна процедура передбачала, що лоцманський катер має розташовуватися біля основи трапа й залишатися на місці під час спуску лоцмана або іншого персоналу.
Наш звітувач висловив занепокоєння, що така процедура може суперечити стандартній практиці, оскільки падіння навіть з невеликої висоти на лоцманський катер може мати смертельні наслідки. Рекоммендується, щоб лоцманський катер підходив до борту лише тоді, коли персонал вже частково спустився по трапу.
Коментар CHIRP
Інциденти, пов’язані з організацією передачі лоцмана, часто свідчать про ширші системні проблеми, такі як недостатня підготовка, слабкий контроль чи різне розуміння процедур. Важливо, щоб усі учасники чітко розуміли, чого очікувати та коли діяти.
Навчальне відео, підготовлене Federation Française des Pilotes Maritimes, демонструє, що падіння з висоти 3 метрів на лоцманський катер може спричинити серйозні травми, з 5 метрів − призвести до постійної інвалідності, а з 8 метрів − бути смертельним. Це підкреслює важливість чіткої комунікації та координації між командою на містку судна, лоцманом і екіпажем лоцманського катера.
Під час посадки лоцмана зазвичай безпечніше, коли катер відходить від судна після того, як лоцман упевнено став на трап і почав підніматися. Однак під час висадки, коли він усе ще перебуває у верхній частині трапа, ризик смертельних травм в разі падіння на лоцманський катер є найвищим.
Це створює суперечність між двома ризиками: ризиком падіння з висоти на лоцманський катер, який уже перебуває під трапом, та ризиком того, що під час маневрування катер може зачепити нижню частину трапа, внаслідок чого лоцман може бути скинутий із нього різким рухом.
Універсального правильного рішення в цій ситуації немає. Однак стандартні операційні процедури багатьох лоцманських служб передбачають, що лоцманський катер має зайняти позицію біля основи трапа ще до того, як лоцман дістанеться його верхньої частини та розпочне спуск. CHIRP рекомендують лоцманським службам оновити свої стандартні процедури, дозволивши лоцману приймати рішення на власний розсуд у випадках, коли проведена спільно з судном і лоцманським катером оцінка ризиків показує, що в конкретній ситуації безпечніше спершу частково спуститися по трапу, перш ніж катер підійде під нього.
У будь-якій ситуації плакати з рекомендаціями ІМО (MSC.1/Circ.1428) допомагають підтримувати узгодженість дій і спільне розуміння між усіма учасниками. Чітка комунікація, взаємна обізнаність і точне узгодження дій залишаються найефективнішими способами забезпечення безпечного завершення кожної операції з передачі лоцмана.
Фактори, що стосуються цього звіту
Ситуаційна обізнаність − Будьте обізнані щодо факторів, які можуть призвести до падіння лоцмана. До таких факторів належать погодні умови та стан моря, відносний рух обох суден, висота підйому, ефективність створеного більшим судном «підвітряного боку» та інші чинники.
Місцеві практики − Операційні процедури цієї лоцманської служби суперечать міжнародним передовим практикам. Втім, як зазначено, спуск лоцмана до того, як катер стане під трапом, також є відхиленням від встановленої процедури Лоцманській службі рекомендовано узгодити ці різні підходи, щоб забезпечити зниження ризиків до рівня, який є настільки низьким, наскільки це практично можливо.
Комунікація/Оповіщення − Лоцманська служба не відреагувала на зауваження, які висловив звітувач.
Тиск − З боку лоцманської служби відчувався неявний тиск на лоцманів щодо суворого дотримання встановленої операційної процедури, незважаючи на те, що вона суперечила передовій галузевій практиці.
Основні висновки
Регулюючі органи: Дотримуйтесь найкращих практик, поки усталені звички не стали загрозою безпеці.
Посилюйте контроль, аби висадка лоцманів відбувалася згідно з міжнародними стандартами, і працюйте над викоріненням поблажливого ставлення до небезпечних практик.
Менеджери: Чи зменшено ризики настільки, наскільки це реально можливо?
Перегляньте та узгодьте місцеві процедури з міжнародною передовою практикою, щоб запобігти нормалізації небезпечних спрощень.
Лоцмани/Підрядники/Моряки: Безпека понад усе. Не починайте підйом чи спуск по трапу, поки не підтверджено, що всі заходи безпеки узгоджені та виконані.
Завжди перевіряйте безпечне положення лоцманського катера перед тим, як ступити на трап, і за потреби оскаржуйте небезпечні вказівки.