Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Звітувач повідомив CHIRP, що монтажники риштувань неналежним чином користувалися своїми двоплечими страхувальними стропами (системами запобігання падінню) під час робіт на висоті. Під час переміщення по конструкції працівники залишали один строп закріпленим за свою страхувальну прив’язь, а інший від’єднували від анкерної точки, щоб переставити його. У результаті виникали короткі періоди, коли обидва стропи були прикріплені лише до прив’язі й не були з’єднані з жодною зовнішньою анкерною точкою, що порушувало принцип безперервного захисту від падіння.
Звітувач це помітив і поговорив із керівником бригади риштувальників, попросивши повідомити команді про помилку та пояснити, що через неї їхні страхувальні пристрої можуть не спрацювати належним чином під час падіння. Підрядник відмахнувся від зауваження, заявивши, що вони завжди так працюють. Доповідач відчув, що до нього не прислухалися і не поставилися належним чином.
Коментар CHIRP
Те, що член екіпажу судна почувається проігнорованим, коли піднімає питання безпеки, є неприйнятним. У цьому випадку звітувач обґрунтовано звернув увагу на неправильне використання двоплечого страхувального спорядження для запобігання падінню. Коли порушується питання безпеки, роботи слід негайно зупинити. Не зволікаючи, потрібно звернутися до капітана, а підрядника проінформувати про вимоги судна щодо безпеки та політику компанії. Небезпечні умови завжди мають призводити до чіткого, належно обґрунтованого рішення про зупинку робіт.
Учасники, які коментували цей звіт, підкреслили ширшу проблему слабкої культури безпеки, зокрема прогалини в лідерстві та відповідальності. Навчання саме по собі не дасть результату, якщо немає чітко визначених вимог і помітного прикладу лідерства. Поліпшена підготовка як екіпажу, так і підрядників у поєднанні зі спільним розумінням відповідальності допоможе запобігти подібним ситуаціям.
Падіння з висоти продовжують траплятися, тому що під час переміщення люди на мить залишаються без страхування. У морських умовах двоплечі стропи системи запобігання падінню слід завжди використовувати так, щоб забезпечувати безперервне кріплення. Принцип простий: одне кріплення завжди має залишатися пристібнутим. Перш ніж рухатися або обходити перешкоду, потрібно закріпити друге плече стропа за відповідну анкерну точку, і лише після цього від’єднувати перше. Так можна уникнути навіть короткої миті, коли людина перебуває без страхування.
Анкерні точки повинні бути частиною конструкції, мати правильну розрахункову міцність та бути розташованими так, щоб залишався достатній запас висоти для повного спрацювання стропа та енергопоглинача. Основний строп, включно з енергопоглиначем, має бути приєднаний до точки затримання падіння на страхувальній прив’язі − зазвичай до спинного D-кільця. Плечі стропа не слід пристібати до прив’язі або пояса, окрім як до затверджених точок, оскільки це може завадити належній роботі енергопоглинача та суттєво підвищити ризик травмування.
Усе спорядження для затримання падіння слід перевіряти перед використанням і захищати від пошкоджень, спричинених гострими кромками та суворими морськими умовами. Лише навчені та медично придатні працівники мають право користуватися цим спорядженням, і перед початком робіт має бути підготовлений чіткий план порятунку.
Нарешті, варто замислитися над контрастом між сильною культурою безпеки, якої очікують у морі, та практиками, які інколи привносять на борт підрядники. Вимоги судна слід чітко визначати під час нарад із планування робіт до їх початку, підкріплювати наглядом і застосовувати без винятків. Постійне страхування, відкрита культура повідомлень про ризики та впевненість у праві зупинити роботу є ключовими для запобігання падінням з висоти. Ця проблема часто ускладнюється під час роботи з підрядниками, адже деякі члени екіпажу можуть не наважуватися заперечувати людям, яких сприймають як зовнішніх фахівців або осіб із комерційним впливом, особливо коли екіпажу бракує впевненості в конфронтаційних ситуаціях.
Фактори, що стосуються цього звіту
Оповіщення − Якщо член екіпажу звертає увагу на небезпеку, це має сприйматися всерйоз, і роботи необхідно припинити, доки це застереження не буде розглянуто та усунено. У цьому випадку підрядники мали прислухатися до висловлених застережень і їм слід було показати правильний спосіб користування страхувальними пристроями для запобігання падінню.
Місцеві практики − Менеджмент судна має юридичний обов’язок забезпечити належний рівень турботи про будь-якого підрядника, залученого до робіт на судні, а дотримання СУБ компанії є обов’язковим. Якщо буде підтверджено, що підхід підрядників до застосування засобів затримання падіння є не менш безпечним, як у СУБ судна, або безпечнішим, його можна вважати прийнятним.
Комунікація − Перед початком будь-яких робіт необхідно провести нараду з планування робіт, щоб пояснити практики управління безпекою на судні та вислухати методи роботи підрядників.
Недбалість − Підрядники проявляли надмірну впевненість й зневажливо ставилися до ризиків, пов’язаних із роботою на висоті із застосуванням засобів затримання падіння.
Основні висновки
Регулюючі органи: Дотримання вимог не є опціональним − кожне кріплення важливе. Системи затримання падіння ефективні лише тоді, коли їх використовують відповідно до конструкції; відхилення наражають працівників на серйозний ризик.
Менеджери: Спочатку вислухайте − запобігання краще за розслідування. Ігнорування зауважень щодо безпеки та позиція «ми завжди так робимо» підривають довіру й наражають екіпажі на небезпеку.
Моряки: Перевір ще раз − від цього залежить твоє життя. Неправильне використання страхувального спорядження може перетворити прив’язь на загрозу, а не на засіб захисту. Завжди перевіряйте анкерні точки.