Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
«Капітан наказав мені оформити дозвіл на виконання робіт для електромеханіка на вхід до паливного танка під час переходу з метою ремонту підводного світильника.
Було проведено оцінку ризиків, яка підтвердила, що неможливо повністю видалити паливо або провентилювати простір до безпечного рівня. На цій підставі виконання завдання було відхилено.
Однак, незважаючи на це, капітан вимагав, щоб роботу все одно виконали. Я відмовився видати допуск, оскільки вимога суперечила COSWP та усталеним настановам щодо входу в замкнені простори. Капітан заявив, що я не маю повноважень відмовляти, попри мою роль офіцера з безпеки судна.
Я залишився при своєму, і роботу так і не виконали».
Коментар CHIRP
Цей звіт висвітлює ситуацію з технічним обслуговуванням, у якій встановлені бар’єри безпеки спрацювали так, як і було передбачено. Такий результат було досягнуто не випадково, а завдяки зразковим діям суднового офіцера з безпеки, який правильно застосував систему управління безпекою та дотримався процедури видачі дозволу на виконання робіт, незважаючи на тиск.
Планована робота передбачала вхід до паливного танка під час перебування судна в морі. Офіцер з безпеки правильно визначив, що танк неможливо повністю спорожнити або належним чином провентилювати, і що умови не відповідали вимогам COSWP чи прийнятим настановам щодо входу в замкнені простори. На цій підставі у видачі дозволу на виконання робіт було відмовлено, і завдання не виконували. На думку CHIRP, це було доречне, виважене та професійно правильне рішення з точки зору безпеки.
Однак занепокоєння викликає те, що, схоже, було поставлено під сумнів як процес видачі дозволів, так і повноваження офіцера з безпеки. Система дозволів на виконання робіт призначена слугувати формальним бар’єром безпеки, особливо під час робіт підвищеного ризику, таких як вхід у замкнені простори. Її ефективність залежить від спільного розуміння того, що у видачі дозволів може бути відмовлено, коли ризики неможливо належним чином контролювати, незалежно від операційного чи комерційного тиску.
CHIRP наголошує, що входи в замкнені простори в паливних танках досі є однією з вагомих причин тяжких морських інцидентів і смертельних випадків. Галузеві настанови чітко визначають, що такі входи не слід здійснювати, якщо простір не було належним чином підготовлено, перевірено та підтверджено як безпечний. Спроби обійти ці контрольні заходи підривають призначення системи управління безпекою та підвищують ризик тяжких наслідків. Закономірне питання до суднових проєктувальників: чому до світильника взагалі потрібно отримувати доступ через паливний танк?
Цей випадок також підкреслює важливість чітко визначених ролей і повноважень на борту. Коли обов’язки офіцера з безпеки не повністю зрозумілі або не підтримуються на рівні командування, рішення з безпеки ризикують стати предметом торгу, а не обов’язковими до виконання.
CHIRP беззастережно підтримує професійні дії офіцера з безпеки, який твердо дотримався свого рішення та надіслав конфіденційний звіт. Операторам варто використати цей кейс, щоб перевірити: чи однаково на борту розуміють вимоги до входу в замкнені простори; хто і за що відповідає в рамках системи дозволів на виконання робіт; і як у командній ієрархії судна мають розв’язуватися розбіжності щодо рішень з безпеки.
Підтримання середовища, у якому питання безпеки можна піднімати, отримувати підтримку та повагу, є фундаментальним для ефективного управління безпекою, і CHIRP працюватиме над тим, щоб надавати підтримку тим, хто опиняється в подібній ситуації.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація − У цій ситуації чітко проявився конфлікт між авторитетом керівництва та відповідальністю за безпеку. Хоча офіцер з безпеки повідомив про свою відмову, цей випадок підкреслює важливість наполегливості у забезпеченні виконання правил безпеки.
Тиск − Цей звіт наочно показує, як важко чинити опір небезпечним розпорядженням від старшого за посадою. У Deadly Dozen («смертельній дюжині» чинників) це прямо зазначено як ризик, який у разі ігнорування може призвести до аварій.
Місцеві практики − Капітан намагався «продавити» рішення всупереч чинним процедурам безпеки та вимогам COSWP.
Культура − Капітан не продемонстрував належної культури безпеки, тоді як офіцер з безпеки дотримався цінностей компанії. Можливо, такий спосіб обходу бар’єра безпеки, системи дозволів на виконання робіт, є поширеною практикою.
Основні висновки
Системи безпеки є дієвими лише тоді, коли повноваження зупиняти небезпечні роботи зрозумілі, поважаються та підтримуються на кожному рівні на борту.
Регулюючі органи: Цей звіт підкріплює думку, що не можна вважати, що вимоги виконуються тільки тому, що процедури формально прописані. Дієва система управління безпекою тримається на чітких повноваженнях і ролях, а також на культурі, яка це постійно підтримує на борту. Регулюючим органам варто й надалі наголошувати, що системи дозволів є бар’єрами безпеки, а не адміністративними інструментами, і що офіцери з безпеки повинні бути чітко уповноважені зупиняти небезпечні роботи без страху оскарження чи переслідування.
Менеджери: Цей випадок показує різницю між тим, як роботу планують та бачать на папері, і тим, як її реально виконують на борту. Чіткі правила щодо входу в замкнені простори та повноважень у системі дозволів мають підкріплюватися послідовними настановами для капітанів і старших офіцерів. Підготовка має прямо розглядати градієнт авторитету та підкріплювати тезу, що відмова від небезпечних робіт є відповідальністю лідера, а не перешкодою для виконання операцій.
Моряки: Звіт демонструє важливість відкрито висловлюватися та дотримуватися встановлених процесів безпеки, навіть під тиском. Він також показує, що відмова від небезпечних робіт є законною та необхідною складовою професійної морської практики. Системи безпеки захищають екіпаж лише тоді, коли люди їм довіряють і підтримують їх застосування.