Надмірна впевненість чи незнання?
Ми недооцінюємо ризики чи не маємо навичок їх ідентифікувати?
У цьому випуску FEEDBACK є багато цікавих і в багатьох випадках тривожних звітів, і ми надзвичайно вдячні нашим звітувачам за те, що вони поділилися ними з нами.
Ми починаємо з розповіді про керівника відділу безпеки компанії, який завів потенційних покупців у закрите приміщення, не вживши жодних запобіжних заходів, і запитуємо, чи це була надмірна впевненість чи незнання. Ми визначаємо надмірну впевненість як результат того, що люди недооцінюють ризик і переоцінюють власні здібності.
Надмірна впевненість також могла мати місце у звітах про капітана, який ігнорував контрактні вимоги під час інциденту з суднами з динамічним позиціонуванням, незважаючи на те, що DPA застерігав від хибних дій, та іншого капітана, який вирішив вийти з порту, незважаючи на попередження лоцмана.
Ще одна тривожна тенденція полягає в тому, що дуже багато звітувачів не відчували себе комфортно, розповідаючи про інциденти керівниками або старшими офіцерами, і замість цього зверталися до нас. Найкращі компанії прагнуть до уважного керівництва та культури справедливості, які гарантують, що всі члени екіпажу відчуватимуть право висловлювати свою думку, якщо вони бачать, що виникає небезпечна ситуація, але очевидно, що все ще існує багато компаній, яким бракує надійної культури безпеки. Для нас велика честь, що люди, які опинилися в подібних ситуаціях, звертаються до CHIRP Maritime, коли відчувають, що не можуть впоратися з ситуацією самостійно, і ми продовжуємо підтримувати їх у міру наших можливостей, ніколи не розкриваючи їх особистості.
На щастя, у цьому випуску також є звіти про те, як злагоджена командна робота запобігла потенційній катастрофі і як члени екіпажу почувалися вправі зупинити роботу і скликати нараду з техніки безпеки, коли побачили, що складається небезпечна ситуація. Ми віддаємо належне всім, хто був причетний до цих випадків, які різко контрастують з інцидентом з іншим судном, де екіпажу не платили зарплату і не вистачало провізії.
У нашому заключному звіті йдеться про старшого офіцера, який неодноразово був помічений сплячим на вахті. Ми підозрюємо, що це був серйозний випадок перевтоми, і якщо постраждав один офіцер, то дуже ймовірно, що постраждали й інші. Якби компанія аналогічно комплектувала інші судна на аналогічних маршрутах, то проблема могла стати широко поширеною. Ми сподіваємось, що відповідні органи влади жорстко реагуватимуть і вживатимуть дії, якщо наші підозри будуть підтверджені, оскільки моряки заслуговують на краще.
До наступного разу, бережіть себе!
Reports
M2276 - Вхід в закрите приміщення без відповідного дозволу
Initial Report
Керівник відділу безпеки компанії в супроводі потенційних покупців проводив екскурсію по судну, що було виведено з експлуатації і простояло на відстої більше року. Незважаючи на відсутність дозволу, вони стали свідками відкриття кофердаму, що був правильно позначений як закритий, та входу в нього. У них не було з собою газоаналізатора. Вони не виконали підготовчі заходи, наприклад, не провітрили відсік, не підготувавши екіпаж та аварійне обладнання, а також не заповнили чек-лист для входу в закрите приміщення, який мав бути підписаний капітаном. Звітувачі звернулися до CHIRP з цього приводу, тому що будь-який звіт, що надходив через систему їх компанії, потрапив би безпосередньо до керівника з безпеки, а вони побоювалися покарання. Тоді вони мовчали, бо не хотіли засоромити високопоставленого працівника компанії.
CHIRP Comment
Входити в закрите приміщення без попередньої підготовки особливо небезпечно. У минулому році 16 моряків загинули через те, що увійшли в закриті приміщення, де повітря було непридатне для дихання.
Навіть якщо керівник відділу безпеки не мав досвіду роботи на судні, він повинен був бути обізнаний про ці небезпеки та протоколи безпеки, яких слід дотримуватися.
Ми не будемо міркувати про причини, які призвели до цього конкретного інциденту, але люди, як правило, відхиляються від правил безпеки з однієї з кількох причин. Одна з них полягає в тому, що вони недооцінюють ризики, не усвідомлюють їх або переоцінюють свої здібності (надмірна впевненість). Інша причина полягає в тому, що вони відчувають (реальний чи уявний) тиск, який вимагає швидкого виконання завдання або без необхідних ресурсів (брак часу чи обладнання).
Офіцери та менеджери несуть особливу відповідальність і подають власний приклад. Вони встановлюють стандарти культури безпеки в компанії.
Коли CHIRP зв’язалася з компанією, вони відразу зрозуміли серйозність інциденту і негайно відреагували, щоб подібне більше не повторилося.
Комунікація − В даному випадку дії голосніше слів. Дії менеджера знищують усі ідеї про безпеку, які компанія, можливо, транслювала своєму флоту.
Місцеві практики − Операція по входу в замкнутий простір вимагає присутності багатьох членів екіпажу. Переконайтеся, що всі знають про те, що здійснюється вхід в закрите приміщення. Дозвіл має бути розісланий по всім відділам: містку, машинному відділенню, капітану і команді входу в закрите приміщення. Така практика нормальна на вашому судні? Наскільки добре доводяться дії при вході в закрите приміщення?
Оповіщення − Якщо ви помітите порушення техніки безпеки, навіть з боку старшого менеджера, повідомте про це! Краще, щоб вони були засоромлені, ніж мертві!
Тиск − Майте на увазі, що реальний або сприйнятий тиск може змусити будь-кого відступити від процедур, якщо здається, що це може заощадити час. Якщо ви відчуваєте тиск, зробіть паузу на мить і ще раз оцініть ризики. Якщо ви бачите, що хтось порушує правила з метою прискорити виконання робіт, вкажіть на це.
Необережність (недооцінка ризику) − Помилки при вході в закриті приміщення можуть стати фатальними.
Культура − Дії менеджерів задають тон і стандарти культури безпеки в компанії. У цьому інциденті звітувач не відчував себе в безпеці, піднімаючи це питання через систему звітності компанії. CHIRP існує для того, щоб фіксувати такі звіти, і виступає за підвищення безпеки при одночасному захисті особистості звітувача.
M2258 - Злагоджена командна робота запобігає серйозним інцидентам
Initial Report
Два лоцмани піднялись на борт LNG-судна перш ніж почати рухатися уздовж фарватеру до морського LNG-терміналу. Погодні умови були несприятливими з довгими брижями. Після закріплення чотирьох буксирів вони продовжили рух зі швидкістю приблизно 5 вузлів.
Коли старший лоцман готувався до запланованої зміни курсу, обидва двигуни буксира, закріпленого до центрального переднього клюзу, відмовили з різницею в кілька хвилин, і буксир був наздогнаний і притиснутий до носа LNG-судна буксирним тросом.
Через ризик пошкодження або перекидання буксира старший лоцман не зміг виконати запланований розворот, поки буксир був закріплений, але завдяки хорошій командній роботі та вмілому керуванню іншими трьома буксирами LNG-судно повільно маневрувало поруч без подальших пригод.
Протягом усього інциденту другий лоцман підтримував зв’язок із зупиненим буксиром для отримання інформації, а також з двома резервними буксирами, що знаходилися поблизу, і доручив одному з них допомогти пошкодженому буксиру від’єднати трос і відтягти його в безпечне місце. У цей час другий буксир допомагав LNG-судну маневрувати. Лоцмани також регулярно надавали адміністрації порту оновлену інформацію.
Було встановлено, що через стан моря і розміщення баласту на буксирі на кінгстоні не вистачало охолоджуючої води для генераторів, які автоматично відключилися для збереження обладнання.
CHIRP Comment
CHIRP відомо про три подібні інциденти з буксирами, звіти про які були опубліковані в 2024 році, і читачам, можливо, відомо про випадок у 2019 році, коли велике пасажирське судно втратило хід і ледь не затонуло через те, що рух судна при поганих погодних умовах викликав падіння тиску масла, що призвело до зупинки двигунів.
У керівництві Хенка Хенсена Bow Tug Operations пишеться: «буксирні операції із судном, що знаходиться на ходу, дуже ризиковані». Міжнародна асоціація капітанів портів рекомендує для таких операцій обмеження швидкості до 6 вузлів.
Буксири іноді здійснюють буксирування «ніс-ніс» (реверсивно), оскільки це дозволяє утримувати гвинти подалі від області тиску навколо носа буксируваного судна. Цей метод також гарантує, що в разі відмови рушія буксира (як в даному випадку) він зрівняється з буксируваним судном, що знижує ризик перекидання.
Однак при реверсивному буксируванні (як у цьому інциденті) існує ризик того, що буксир матиме диферент на ніс, що підніме корму (і кінгстон для морської води) з води і призведе нестачі охолоджуючої рідини для генераторів. Цей ризик зменшується за рахунок повільнішого буксирування, регулювання диференту судна та забезпечення того, щоб вентиляційні отвори кінгстону (sea chest) були відкриті, щоб можна було видалити все повітря, що потрапило всередину, і знову наповнити його.
Система автоматичного відключення захищає обладнання від перегріву, пошкодження або навіть загоряння. Однак багато систем не мають ручного управління для використання в надзвичайних ситуаціях. Операторам буксирних суден рекомендується дослідити, як відреагувало б їх обладнання при аналогічному сценарії, та чи оповістило б воно операторів перед відключенням, а потім розробити відповідні аварійні процедури. Чек-лист, що включає в себе район плавання (відкриті води, захищені від хвилювання води), осадку і диферент, розміщення баласту і тип буксирування для виконання робіт, дозволить знизити ризики знеструмлення.
Цей інцидент був успішно ліквідований без пошкоджень або людських травм завдяки узгодженій роботі лоцманів, ефективному управлінню командою містка та тісній координації між суднами та адміністрацією порту. Кожен розумів свою роль та обов’язки, а обмін інформацією був чітким та ефективним. Швидкість реагування всіх сторін продемонструвала готовність реагувати на раптовий інцидент.
Ситуаційна обізнаність − Екіпажі буксирів повинні бути уважними до динамічних змін, що відбуваються з корпусом буксира, особливо у відкритих водах. Простий чек-лист для кожного типу буксирувальних пристроїв забезпечить достатню підготовку для всіх етапів буксирування та правильної конфігурації обладнання.
Командна робота − Лоцмани і команда на містку відмінно впоралися з ситуацією, підкресливши ефективність адекватних ресурсів і підготовки.
Оповіщення − З технічної точки зору, певно, бракувало інформації про відключення генераторів. Температура швидко підвищилася б, щойно охолоджуюча рідина перестала б надходити до генераторів.
Проектування − Враховуючи характер буксирних операцій і все більш широке використання ASD-буксирів у вузьких каналах, буксирування з носа судна має значні переваги з точки зору ефективності і безпеки кріплення. Зміна диферента, що виникає в результаті неправильного баластування, має враховуватися при проектуванні.
M2267 - Обертові вали створюють смертельну небезпеку
Initial Report
Під час переходу екіпажу було доручено почистити та пофарбувати настил подвійного дна машинного відділення (engine room tank top). Один з членів екіпажу виконував роботу поблизу гребного гвинта і ледь не вдарився головою об обертовий вал.
Інший член екіпажу припинив роботу, і було скликано засідання з техніки безпеки, щоб нагадати членам про небезпеку та необхідність носити шоломи.
CHIRP Comment
Обертовий гребний вал представляє смертельну загрозу. Він може стати причиною защемлення або зачеплення, навіть при наявності захисних огорож. Більш ретельне планування дозволило б усунути цю небезпеку, а саме шляхом проведення технічного обслуговування тільки при зупиненому гвинті, тобто в порту. Однак з фінансових міркувань у всій галузі прийнято проводити якомога більший обсяг робіт з технічного обслуговування у морі, щоб скоротити час перебування у порту. Під час стоянки у порту механіки повністю зайняті іншими завданнями.
Чи був цей інцидент ненавмисним результатом рішень керівництва?
CHIRP аплодує члену екіпажу, який попередив інших про небезпеку і зупинив роботу до проведення брифінгу з безпеки. Ми закликаємо всі компанії наділити свої екіпажи аналогічними повноваженнями щодо припинення робіт, якщо виникає сумнів у безпеці їх проведення.
Оповіщення та командна робота − У цьому інциденті були продемонстровані обидва фактори: оповіщення інших про небезпеку та припинення роботи з міркувань безпеки − це ознаки хорошої командної роботи.
Ситуаційна обізнаність − Враховуйте всі аспекти роботи, включаючи відстань до небезпек, і наслідки.
M2266 - Обмеження в їжі
Initial Report
Судно було забезпечене місячним запасом провізії на двомісячний перехід і заплановану стоянку на якорі, а екіпаж був проінструктований про нормування запасів. Оскільки екіпажу не платили протягом трьох місяців, вони не мали змоги придбати додаткові продукти, тому звернулися за допомогою до CHIRP.
CHIRP Comment
Береговий менеджмент заявив, що у них недостатньо грошей, щоб забезпечити достатній запас провізії. CHIRP зв’язалася з державою прапора судна, яка негайно втрутилася, наказавши компанії забезпечити достатню кількість їжі та води і виплатити заборгованість по заробітній платі.
Положення 3.2 Конвенції про працю в морському судноплавстві вимагає, щоб судна забезпечували наявність на борту достатньої кількості їжі та питної води належної якості. У конвенції також говориться, що заборгованість по зарплаті більш ніж за два місяці може розглядатися як залишення екіпажу.
Можливості − Береговий менеджмент не мав фінансових можливостей для безпечної роботи і, отже, піддавав екіпаж ризику.
Культура − Компанія не поважає працівників, найнятих для управління її суднами. Благополуччя екіпажу нерозривно пов’язане з безпекою, а безпека екіпажу судна була поставлена під загрозу. Чи траплялося з вами щось подібне?
Місцеві практики − Не допускайте, щоб шкідливі місцеві практики стали усталеною нормою. Повідомляйте про це!
M2265 - Труднощі з виходом з порту при сильному вітрі
Initial Report
Пасажирське судно повинно було відбути з порту о 2150. Капітан судна вперше виходив з порту, і під час обміну інформацією між капітаном і лоцманом лоцман запропонував відкласти відплиття через прогнозований сильний вітер до 25 вузлів. Згідно з планом переходу, судно повинно було заднім ходом вийти з порту, а потім повернути в одному з двох позначених на карті районів – один відразу за хвилерізом, а інший в декількох милях від нього. Всупереч пораді лоцмана капітан обрав ближчу точку повороту.
Коли судно пройшло хвилеріз, пором за допомогою буксира почав розворот. Пориви вітру досягали 50 вузлів, притискаючи пасажирське судно з підвітряного боку до навігаційного бую.
Незважаючи на те, що буксир працював на повну потужність, а пасажирське судно збільшувало швидкість, його віднесло на відстань 10 метрів від скель, перш ніж воно змогло розвернутися з навітряного боку і повернутися на запланований маршрут. На судні ніхто не постраждав і навколишнє середовище не було забруднено, але буксир отримав незначні пошкодження.
CHIRP Comment
Цей звіт підкреслює необхідність віддавати пріоритет безпеці судна, пасажирів та екіпажу, а не розкладу. Однак CHIRP визнає, що оскільки організації рідко дають рекомендації щодо дій при вітрі, капітани зазнають значного комерційного тиску, що змушує їх продовжувати роботу навіть в несприятливих умовах.
Найкраща практика полягає в тому, щоб компанії надавали рекомендації по управлінню судном у складних погодних умовах, а не накладали обмеження, надаючи капітанам можливість виходити за рамки рекомендацій, якщо це виправдано оцінкою ризику з урахуванням поточних місцевих умов (включаючи будь-які рекомендації, надані лоцманом).
Тиск − Капітан, що працює за жорстким графіком, ніколи не повинен опинятися в ситуації, коли безпека ставиться під загрозу через комерційну вигоду. Чи надає ваша компанія рекомендації капітану, особливо коли капітан вперше заходить у порт або у різні пори року?
Місцеві практики − У даному випадку лоцман мав досвід, і до його порад слід було прислухатися. Знання місцевих умов може полегшити інтерпретацію місцевих прогнозів погоди.
Ситуаційна обізнаність − Якщо виникали сумніви, капітан повинен був проконсультуватися з персоналом судна та берегом. Сумнівів лоцмана повинно було бути достатньо, щоб зрозуміти, що вихід з порту буде складним. Слід було б проявити розсудливість і обережність та відкласти відплиття.
Можливості − Здатність судна маневрувати в умовах сильного вітру не оцінювалася. При проектуванні пасажирських суден з високими бортами необхідно враховувати сили вітру, що діють на корпус. Існують прості правила розрахунку сили вітру. Чи використовувалися ці правила при обміні інформацією між капітаном і лоцманом?
Наприклад, загальна довжина (м) x максимальний надводний борт (м) = площа парусності
Приблизну силу вітру у тоннах на 1000 кв. м. потім можна обчислити за допомогою:
V швидкість вітру (м/с) = швидкість вітру (вузли) / 2
Сила (у тоннах) на 1000 кв. метрів = V2 / 18
M2286 - Вахтовий офіцер заснув на вахті!
Initial Report
CHIRP отримав повідомлення про офіцера, який регулярно спав на містку під час несення одиночних ранкових вахт (0400-0800) і покладався на автоматичні навігаційні сигнали тривоги. Кілька членів екіпажу були свідками такої поведінки в протягом тижня.
CHIRP Comment
Сон під час несення вахти є серйозним порушенням міжнародних правил запобігання зіткнень, і CHIRP зв’язалися з державою прапора судна, яке проводить розслідування.
Зазвичай жоден офіцер навмисно не спить на вахті, особливо поодинці. Часто наступаюча втома викликає бажання закрити очі на вахті і зануритися в глибокий сон. CHIRP підозрює, що моряк втомлюється настільки, що у нього порушується здатність тверезо мислити, що змушує його йти на неприйнятний ризик під час вахти на містку.
CHIRP ставить під сумніви методи роботи, які застосовуються на судні, що працює без окремого спостерігача і доводить працівників до такої втоми. Чи це офіцер навмисно ігнорує свої обов’язки з безпеки та порушує правила? У будь-якому випадку, безпека судна знаходиться під серйозною загрозою.
Втома − У звіті про інцидент підкреслюється відсутність у офіцера занепокоєння з приводу серйозного порушення правил безпеки судноплавства. Очевидно, що офіцер страждає від недосипання, у нього знижені розумові здібності і здатність приймати рішення. Втома вбиває: компанія повинна вжити заходів, щоб впоратися з цим.
Оповіщення − CHIRP були попереджені про проблему, але чому не сповістили капітана? Ця серйозна ситуація впливає на всіх на борту − повідомляйте про подібне або зв’яжіться з CHIRP. Офіцер повинен мати можливість поговорити з капітаном і розповісти про свою втому. Ймовірно, це може стосуватися і інших офіцерів та членів екіпажу на тому ж судні.
Культура − На судні, певно, дуже низька культура безпеки, що може відбитися на компанії. Хтось піклується про безпеку? Цієї проблеми не виникло б, якби в компанії панувала культура справедливості, а старші офіцери демонстрували хороші навички керівництва.
Командна робота − Хороша командна робота офіцерів та екіпажу може допомогти кожному у складних та небезпечних ситуаціях. Турбота один про одного та впевненість при повідомленні про проблеми благополуччя персоналу, є ознакою хорошої командної роботи. Для досягнення цього потрібен час, і в основі лежить хороша культура безпеки в компанії.
M2279 - Комерційний тиск сильніший за міркування безпеки
Initial Report
Наш звітувач поінформував CHIRP про контрактні вимоги до недавньої операції за участю морського судна постачання (Offshore Supply Vessel, OSV) і судна для видобутку, зберігання та відвантаження нафти (Floating Production Storage and Offloading Vessel, FPSO).
OSV судно мало клас DP1 і для нормальної роботи не вимагало функції слідкування за ціллю (follow-target). Однак, враховуючи рух FPSO в зоні виконання робіт, її наявність була обов’язковою умовою контракту.
Згідно з угодою між підрядником і фрахтувальником, підрядник повинен був оснастити судно двома референс-системами: Differential Global Navigational Satellite System (DGNSS) і лазерною або мікрохвильовою системою, здатною виконувати функції слідкування за ціллю. Ці системи необхідні для проведення операцій за участю FPSO. Вони забезпечують утримання заданої відстані між судном і FPSO та куту між їх повздовжними вісями для слідкування та за зміною курсу FPSO.
Під тиском графіка клієнта капітан продовжив операцію, незважаючи на те, що на судні не було необхідної функції слідкування за ціллю. Це рішення призвело до створення потенційно небезпечних умов, в результаті чого протягом 12-годинної операції з перекачування нафти екіпажу довелося вручну коригувати позицію судна спираючись на візуальні орієнтири. Уповноважена особа на березі (DPA) застерегла від роботи в таких небезпечних умовах, але капітан все одно продовжив операцію. Команда зрозуміла, що безпека була порушена через вимоги клієнтів, і повідомила про це CHIRP.
CHIRP Comment
Угода між підрядником та фрахтувальником передбачала конкретні технічні вимоги до OSV, включаючи наявність функції слідкування за ціллю та здатність взаємодіяти з очікуваними швидкостями FPSO, які можуть бути високими. Ця функція має вирішальне значення для підтримки безпечної відстані та узгодження з FPSO. Розглянуте OSV був оснащений лише системою DP1 (клас динамічного позиціонування 1), яка, як правило, не має функції слідкування за ціллю. Це означало, що OSV не відповідало контрактним вимогам, необхідним для безпечної роботи з FPSO.
Незважаючи на те, що ці вимоги не були виконані, капітан OSV продовжив роботу під тиском графіка клієнта. Це рішення призвело до створення потенційно небезпечних умов, оскільки судно не мало автоматизованих можливостей для підтримки безпечної відстані та узгодження дій з FPSO. Екіпаж усвідомив, що умови безпеки були порушені, особливо під час критичної 12-годинної операції з перекачування нафти. Вони вдалися до ручних коригувань спираючись на візуальні та радарні орієнтири, які є менш точними та призводять до більшої кількості помилок порівняно з автоматизованими системами, такими як слідкування за ціллю.
Усвідомлення екіпажем порушення правил безпеки та їх рішення повідомити про це CHIRP свідчать про відповідальний підхід до звітування про безпеку та розуміння потенційних ризиків. Уповноважена особа на березі (DPA), відповідальна за дотримання стандартів безпеки та охорони навколишнього середовища, задіяння адекватних ресурсів та забезпечення важливої комунікації між судном та компанією, застерегла від подальших дій, враховуючи відсутність необхідної функції. Це застереження DPA підкреслює серйозність побоювань щодо безпеки. Незважаючи на цю однозначну пораду, капітан продовжив операцію, ігноруючи рекомендації DPA. Це рішення не тільки підвищило ризик, але й поставило під сумнів культуру безпеки та організаційну структуру компанії. Рішення капітана проігнорувати рекомендації DPA викликає серйозні побоювання з приводу пріоритетності безпеки в компанії і виявляє потенційні недоліки управління ризиками і комунікації.
За останні роки відбулося кілька зіткнень за участю суден, що виконують DP-операції поблизу мобільних об’єктів, таких як бурові судна і FPSO. Незважаючи на наявність референс-системи, такої як функція слідкування за ціллю, навчання її використанню має важливе значення.
CHIRP хотіли би висловити вдячність за інформаційний бюлетень, наданий Міжнародною асоціацією морських підрядників (IMCA) №1650 від листопада 2023 р., у якому детально описуються важливі аспекти Position Reference Systems (PRS) при роботі поблизу об’єкта, який не закріплений на морському дні.
Тиск − Тиск, спрямований на досягнення комерційних цілей, переважив над міркуваннями безпеки екіпажу, FPSO і навколишнього середовища. Що б ви зробили в такій ситуації, враховуючи рекомендацію DPA припинити проведення операції через відсутність гарантій безпеки?
Командна робота − Поведінка капітана не свідчить про командну роботу. Капітан діє сам, і команда, мабуть, не уповноважена зупинити роботу. Що б ви зробили в такій ситуації?
Культура − Культура компанії стосується всіх, і капітан несе відповідальність за демонстрацію корпоративної культури через власні дії.
Можливості − Стали б ви працювати поза вимогами, якби вашому судну не вистачало можливостей для відповідності DP-стандартам? Чи не порушуються в цьому випадку стандарти безпеки DP?
Місцеві практики − Не допускайте, щоб шкідливі місцеві практики стали усталеною нормою. Попросіть компанію встановити необхідне обладнання відповідно до заданих вимог.