An independent and confidential
reporting system for the Maritime industry

General Maritime, Maritime FEEDBACK

Edition MFB 81
November 2025

Говори − це рятує життя!

Adam Parnell

Мовчання не повинно загрожувати безпеці на морі.

Морська безпека тримається не тільки на нормах і процедурах, а й на щоденній відвазі тих, хто не боїться повідомляти про порушення чи небезпечні ситуації. У цьому випуску зібрано яскраві приклади моральної відваги: від повідомлення про незаконне скидання відходів у море до оскарження небезпечних умов під час передачі лоцмана в порту та протидії булінгу з боку керівництва на березі.

Кожен звіт нагадує про важливу істину: культуру безпеки створюють люди своїми діями, а підтримують − системи, які стоять за ними. Чи то лоцман, який відмовляється підніматися на неправильно встановлений трап, чи член екіпажу, який протистоїть тиску порушити правила MARPOL − ці історії нагадують: дотримання вимог − це не просто формальність, а захист людського життя, довкілля та професійної доброчесності.

CHIRP покладаються на небайдужість моряків і працівників морського сектору по всьому світу, які діляться своїми зауваженнями щодо безпеки на роботі. Кожен звіт, незалежно від масштабу інциденту, допомагає помічати тенденції, протидіяти байдужості та поширювати досвід у всій морській спільноті. Ваш досвід важливий, адже він може врятувати чиєсь життя.

Якщо ви стали свідком порушення вимог безпеки, відчули тиск порушити правила чи маєте корисний досвід, яким варто поділитися, ми закликаємо вас надіслати нам конфіденційне повідомлення. Разом ми можемо підтримувати розвиток культури безпеки, де відвага цінується, дотримання правил є звичним, а безпека − спільною відповідальністю кожного.

Reports

M2561 - Незаконне скидання відходів у море

Initial Report

Звітувач повідомив CHIRP про незаконне скидання нафтовмісних відходів і пластику під час переходу судна до наступного порту. До повідомлення були додані фото та відео, що показують, як за наказом старших офіцерів відходи з машинного відділення скидаються прямо в море.

CHIRP поінформували державу прапора, і невдовзі на судно прибув інспектор для проведення огляду. Протягом усього розслідування звітувач залишався на зв’язку з CHIRP. Мотив звітувача був очевидним: припинити забруднення довкілля й забезпечити притягнення винних до відповідальності.

CHIRP Comment

Спершу звітувач порушив це питання всередині команди, і кілька членів екіпажу підтримали його занепокоєння щодо шкоди для навколишнього середовища. Оскільки реакції не було, він зв’язався з CHIRP, аби переконатися, що проблему буде розглянуто належним чином. Таку сміливість і відповідальність варто щиро відзначити.

Попри те, що звітувач іноді почувався самотнім у своїй боротьбі, він був упевнений, що захищати морське середовище − це правильне рішення. CHIRP передали докази державі прапора, призначеній особі компанії на березі (DPA), страховій компанії та класифікаційному товариству з метою з’ясування причин накопичення нафтовмісних відходів і осаду, а також для запобігання подібним інцидентам у майбутньому.

CHIRP закликають читачів повідомляти про проблеми безпеки, навіть якщо реакція з боку компетентних органів здається незначною. Кожен звіт допомагає побачити глибші проблеми в системі та стимулює позитивні зміни.

Цей інцидент демонструє, що підтримка людей, які наважуються говорити − це не лише справа судна, а й показник рівня культури безпеки самої компанії. Призначена особа на березі, маючи як повноваження, так і моральний обов’язок діяти, відіграє вирішальну роль у тому, щоб люди, які піднімають питання безпеки, отримували підтримку, а не зазнавали тиску.

CHIRP відзначають сміливість звітувача. Цей інцидент підтверджує, що CHIRP існує, щоб забезпечити безпечний і незалежний канал для моряків, які повідомляють про порушення, а також сприяти навчанню, що допомагає захищати людей і довкілля.

Key Issues relating to this report

Культура − Культура безпеки та охорони довкілля на судні була слабкою, і для того, щоб екіпаж наважився висловитися та оскаржити шкідливі для довкілля практики, знадобилася неабияка моральна сміливість.

Оповіщення − Уміння повідомляти про проблему − надзвичайно важливе, адже для цього потрібна сміливість, коли є ризик осуду чи тиску на роботі.

Місцеві практики − Незаконне скидання відходів у море стало звичною практикою на борту, доки хтось не наважився повідомити про це компетентним органам.

Основні висновки

Регулюючі органи: Бережіть море та людей, які стають на його захист.
Держави прапора та компетентні органи повинні оперативно реагувати на повідомлення про незаконні скиди та проводити ретельне розслідування. Реальні дії, зокрема застосування дієвих санкцій, допомагають запобігти повторенню подібних випадків і зміцнюють культуру відповідальності. Інструкції та контрольні заходи повинні зосереджуватися не лише на охороні довкілля, а й на захисті тих, хто повідомляє про порушення.

Менеджери: Захист осіб, які повідомляють про порушення, гарантує безпеку для всіх.

Коли моряки можуть без страху повідомляти про порушення у сфері безпеки й охорони довкілля, це сприяє позитивним змінам у системі безпеки. Керівники зобов’язані підтримувати та розвивати позитивну культуру звітування. Чіткі процедури мають гарантувати оперативне реагування та належну підтримку осіб, які повідомляють про проблеми.

Моряки: CHIRP завжди поруч, щоб підтримати вас.
Повідомлення про екологічні порушення є важливим кроком для захисту морського середовища. Якщо ви не почуваєтеся в безпеці, повідомляючи про проблему через звичайні канали вашої компанії, CHIRP готові вислухати вас і надати допомогу.

M2591 - Серйозна травма після падіння з лоцманського трапа

Initial Report

Під час спуску з трапа лоцман упав приблизно з висоти 5 метрів на лоцманський катер і зазнав тяжких травм. Стандартна процедура передбачала, що лоцманський катер має розташовуватися біля основи трапа й залишатися на місці під час спуску лоцмана або іншого персоналу.

Наш звітувач висловив занепокоєння, що така процедура може суперечити стандартній практиці, оскільки падіння навіть з невеликої висоти на лоцманський катер може мати смертельні наслідки. Рекоммендується, щоб лоцманський катер підходив до борту лише тоді, коли персонал вже частково спустився по трапу.

CHIRP Comment

Інциденти, пов’язані з організацією передачі лоцмана, часто свідчать про ширші системні проблеми, такі як недостатня підготовка, слабкий контроль чи різне розуміння процедур. Важливо, щоб усі учасники чітко розуміли, чого очікувати та коли діяти.

Навчальне відео, підготовлене Federation Française des Pilotes Maritimes, демонструє, що падіння з висоти 3 метрів на лоцманський катер може спричинити серйозні травми, з 5 метрів − призвести до постійної інвалідності, а з 8 метрів − бути смертельним.   Це підкреслює важливість чіткої комунікації та координації між командою на містку судна, лоцманом і екіпажем лоцманського катера.

Під час посадки лоцмана зазвичай безпечніше, коли катер відходить від судна після того, як лоцман упевнено став на трап і почав підніматися. Однак під час висадки, коли він усе ще перебуває у верхній частині трапа, ризик смертельних травм в разі падіння на лоцманський катер є найвищим.

Це створює суперечність між двома ризиками: ризиком падіння з висоти на лоцманський катер, який уже перебуває під трапом, та ризиком того, що під час маневрування катер може зачепити нижню частину трапа, внаслідок чого лоцман може бути скинутий із нього різким рухом.

Універсального правильного рішення в цій ситуації немає. Однак стандартні операційні процедури багатьох лоцманських служб передбачають, що лоцманський катер має зайняти позицію біля основи трапа ще до того, як лоцман дістанеться його верхньої частини та розпочне спуск. CHIRP рекомендують лоцманським службам оновити свої стандартні процедури, дозволивши лоцману приймати рішення на власний розсуд у випадках, коли проведена спільно з судном і лоцманським катером оцінка ризиків показує, що в конкретній ситуації безпечніше спершу частково спуститися по трапу, перш ніж катер підійде під нього.

У будь-якій ситуації плакати з рекомендаціями ІМО (MSC.1/Circ.1428) допомагають підтримувати узгодженість дій і спільне розуміння між усіма учасниками. Чітка комунікація, взаємна обізнаність і точне узгодження дій залишаються найефективнішими способами забезпечення безпечного завершення кожної операції з передачі лоцмана.

Key Issues relating to this report

Ситуаційна обізнаність − Будьте обізнані щодо факторів, які можуть призвести до падіння лоцмана. До таких факторів належать погодні умови та стан моря, відносний рух обох суден, висота підйому, ефективність створеного більшим судном «підвітряного боку» та інші чинники.

Місцеві практики − Операційні процедури цієї лоцманської служби суперечать міжнародним передовим практикам. Втім, як зазначено, спуск лоцмана до того, як катер стане під трапом, також є відхиленням від встановленої процедури Лоцманській службі рекомендовано узгодити ці різні підходи, щоб забезпечити зниження ризиків до рівня, який є настільки низьким, наскільки це практично можливо.

Комунікація/Оповіщення − Лоцманська служба не відреагувала на зауваження, які висловив звітувач.

Тиск − З боку лоцманської служби відчувався неявний тиск на лоцманів щодо суворого дотримання встановленої операційної процедури, незважаючи на те, що вона суперечила передовій галузевій практиці.

Основні висновки

Регулюючі органи: Дотримуйтесь найкращих практик, поки усталені звички не стали загрозою безпеці.

Посилюйте контроль, аби висадка лоцманів відбувалася згідно з міжнародними стандартами, і працюйте над викоріненням поблажливого ставлення до небезпечних практик.

Менеджери: Чи зменшено ризики настільки, наскільки це реально можливо?

Перегляньте та узгодьте місцеві процедури з міжнародною передовою практикою, щоб запобігти нормалізації небезпечних спрощень.

Лоцмани/Підрядники/Моряки:  Безпека понад усе. Не починайте підйом чи спуск по трапу, поки не підтверджено, що всі заходи безпеки узгоджені та виконані.

Завжди перевіряйте безпечне положення лоцманського катера перед тим, як ступити на трап, і за потреби оскаржуйте небезпечні вказівки.

M2590 - Небезпечне зближення між безекіпажним надводним судном (USV) та великою кількістю яхт

Initial Report

Під час відходу від паливного причалу безекіпажне судно (USV) разом із судном забезпечення опинилися оточеними численними вітрильниками, які заходили до порту. Через інтенсивний рух обидва судна втратили можливість безпечно маневрувати, унаслідок чого ледь не сталося зіткнення. Ця ситуація створила реальну небезпеку для людей і суден. Кілька з них ледь не зіткнулися або могли зазнати пошкоджень.

CHIRP Comment

Коментар CHIRP

Цей випадок показує, наскільки складно USV працювати у жвавих портах поряд зі звичайними суднами. Навіть добре сплановані операції можуть створювати ризики, коли простір для маневрування обмежений, а поблизу перебуває багато інших суден.

Усі судна (як з екіпажем, так і безекіпажні) повинні повністю дотримуватися Міжнародних правил запобігання зіткненню суден у морі (COLREGs). USV слід розглядати на рівні з будь-якими іншими плавзасобами, а інші учасники руху несуть таку саму відповідальність за ведення належного спостереження та своєчасне, ефективне ухилення від зіткнення (правила 2, 5 і 6). Так само оператори USV повинні дотримуватися правил 8(e) і 8(f), а також усіх інших чинних вимог.

Капітан і дистанційний оператор USV мають бути офіційно призначені, і зазвичай вони перебувають на березі. На невеликих суднах одна людина може виконувати обидві ролі, однак дистанційний оператор може керувати лише одним судном одночасно, тоді як капітан може мати під командуванням кілька суден.

Моряки мають заздалегідь враховувати можливість скупчення суден і залишатися максимально уважними, особливо під час заходу в порт чи виходу з нього. Портові оператори та судновласники мають заздалегідь узгоджувати зрозумілі плани руху й зв’язку, коли в порту діють USV.

Портовим адміністраціям може бути доцільно переглянути місцеві нормативні акти та розглянути можливість розроблення рекомендацій щодо експлуатації USV у районах з інтенсивним рухом відпочинкових або комерційних суден, включно з вимогами до сигналізації, моніторингу та координації з портовим контролем.

Key Issues relating to this report

Ситуаційна обізнаність − Щільність руху перевищила можливості команди USV/судна контролювати ситуацію та розуміти дії інших учасників руху.

Комунікація − За наявності великої кількості суден, обмеженого простору та, можливо, різних операторів, непорозуміння або нечіткість у намірах можуть призвести до неправильного тлумачення дій.

Недбалість − Оскільки вихід з порту є звичною операцією, оператори могли недооцінити ризик зіткнення, припускаючи, що інші судна «дадуть дорогу» або що ситуація вирішиться сама собою.

Місцеві практики − У деяких портах звичайною практикою є вихід суден у зону інтенсивного руху без чіткого порядку або контролю. Така місцева практика знижує рівень безпеки та підвищує ризик аварійних ситуацій.

 Основні висновки

Регулюючі органи: Правила мають враховувати не тільки звичні судна, а й судна майбутнього.

Експлуатація суден із екіпажем та безекіпажних суден одночасно потребує оновлених процедур і посиленого нагляду. Щоб забезпечити безпеку майбутнього судноплавства, потрібно інтегрувати USV у системи портового та навігаційного контролю, покращити координацію, навчання й настанови для всіх учасників руху.

Менеджери та оператори: Готуйтеся до тісного руху, а не до спокійних вод.

Цей випадок показує, наскільки важливо реально оцінювати ризики та узгоджувати дії перед виходом із порту, зважаючи на реальний рух суден, а не лише на план операції. Людський нагляд усе ще має вирішальне значення, а злагоджена робота між операторами USV та командами суден забезпечення є запорукою безпечних операцій. Жодні строки чи комерційні інтереси не можуть бути важливішими за безпеку.

Моряки: Якщо ситуація незрозуміла − не здійснюйте рух.

Цей інцидент підкреслює важливість підтримання ситуаційної обізнаності під час роботи в районах із інтенсивним рухом і необхідність усвідомлення того, що безекіпажні системи можуть мати обмеження у сприйнятті навколишньої обстановки та маневреності. Чітка й своєчасна комунікація залишається вкрай важливою, і завжди безпечніше відкласти відхід, ніж ризикувати через непорозуміння або скупчення суден.

M2576 - Ситуація небезпечного зближення суден

Initial Report

«Ми − велика яхта, що рухається з увімкненим двигуном курсом на південний захід зі швидкістю 9 вузлів і перебуваємо приблизно за 1,5 морські милі від навігаційної протоки. Я помітив пором, що йшов майже прямо на північ; чітко видно було його правий борт. Видимість була дуже доброю, обидві радіолокаційні станції працювали, а на містку здійснювалося візуальне спостереження.

Мінімальна відстань зближення (CPA) викликала занепокоєння, і ситуація однозначно вказувала на перетинання курсів (правило 15 COLREGs).

У цій ситуації ми були судном, яке має право продовжувати рух за курсом (stand-on vessel) і швидкістю − це підтвердив спостерігач на містку. Я зберігав курс і швидкість. Я очікував, що пором відхилиться трохи праворуч (приблизно на 10-15 градусів), адже навколо було достатньо простору, інтенсивного руху не спостерігалось, а після проходження протоки глибини вже не обмежували маневр. У такому разі обидва судна розійшлися б лівими бортами.

Пором не змінив ані курсу, ані швидкості й перетнув наш шлях на відстані менше двох кабельтових від носа нашого судна. Ми розійшлися правими бортами, на дуже малій відстані (близько 70 метрів), настільки близько, що я чітко бачив капітана або вахтового на містку, який жестом дав зрозуміти, що я нібито був неправий. Це здивувало мене, адже ситуація була однозначною щодо того, яке судно мало змінити курс.

Хоча пороми здійснюють рейси за встановленими маршрутами, вони все одно зобов’язані дотримуватися вимог COLREGs. Цієї потенційно небезпечної ситуації зближення можна було б уникнути за умови належного застосування правил COLREGs.»

CHIRP Comment

CHIRP зв’язалися з капітаном моторної яхти для уточнення обставин і отримання додаткової інформації.

Опис ситуації свідчить, що обидва судна не дотрималися відповідних правил COLREGs (2, 7, 8, 16 і 17), що призвело до виникнення ситуації небезпечного зближення. На дії сторін могла вплинути упередженість очікувань: пором, імовірно, припустив, що велика моторна яхта поступиться дорогою, що іноді є типовою практикою в районах інтенсивного прибережного руху.

Додатковим чинником міг бути комерційний тиск. Щільні графіки та повторювані переходи можуть непомітно впливати на процес ухвалення рішень, спонукаючи моряків іноді віддавати перевагу оперативності замість дотримання правил. Однак розходження на відстані лише 70 метрів є очевидно небезпечним, незалежно від типу судна чи того, наскільки добре знайомий маршрут.

Цей випадок нагадує, що правила COLREGs існують для усунення невизначеності в діях судноводіїв. Очікування, що інші судна відступлять від цих правил, створює невиправданий ризик. Сумнів у власних припущеннях і підтримання ситуаційної обізнаності мають вирішальне значення, як і своєчасна та однозначна комунікація; подання сигналу з п’яти коротких світлових спалахів або звукових сигналів часто дозволяє розірвати ланцюг непорозумінь, перш ніж вони призведуть до небезпечної ситуації.

Для операторів поромів із цього випадку випливає також важливий організаційний урок. Компанії, які працюють за щільними графіками, повинні забезпечити регулярний перегляд планів переходів (як під час візитів морських менеджерів, так і шляхом незалежних навігаційних аудитів) для підтвердження того, що практика управління судном відповідає вимогам COLREGs. Заохочення екіпажів відкрито повідомляти про випадки небезпечного зближення та обговорювати їх без пошуку винних допомагає виявляти закономірності та зміцнювати безпечну поведінку до того, як станеться інцидент.

Хоча обидва судна мали чіткі обов’язки щодо уникнення зіткнення, цей випадок підкреслює просту істину: бути впевненим у своїй правоті − не те саме, що діяти безпечно та відповідно до вимог.

Key Issues relating to this report

Місцеві практики − Те, що пором не змінив курс, свідчить про, ймовірно, усталену місцеву практику надання пріоритету маршрутам і розкладу замість дотримання протоколів безпечного розходження.

Комунікація − Жодного виклику по радіозв’язку (VHF) чи обміну сигналами не відбулося, навіть коли наміри сторін були незрозумілими, що свідчить про порушення належної комунікації.

Ситуаційна обізнаність −  Відсутнє, неправильне або несвоєчасне візуальне виявлення: близьке перетинання курсів свідчить про те, що пором несвоєчасно та неналежним чином оцінив траєкторію руху яхти. Попри те, що радари працювали, наближення суден під час перетину курсів не було своєчасно виявлено або на нього не було вчасно відреаговано.

Недбалість − Звичність руху на регулярному маршруті могла призвести до недооцінки ризику, припущення, що відхилень чи небезпеки не виникне, і, відповідно, до відсутності належного реагування на ситуацію перетину курсів.

Оповіщення − Хоча яхта очевидно очікувала розходження лівими бортами, не було подано жодного сигналу до порома для позначення занепокоєння, а також не здійснено жодної перевірки чи спроби висловити застереження.

Тиск − Операційний тиск, зокрема необхідність дотримання графіка, міг вплинути на процес ухвалення рішень екіпажем порома; додатковим чинником могли стати нестача персоналу або неефективний розподіл робочого навантаження.

Основні висновки

Регулюючі органи: Помічайте повторювані помилки, усувайте недоліки й неухильно дотримуйтеся правил COLREGs.
Відстежуйте повторювані випадки небезпечного зближення з поромами, що працюють за розкладом, та іншими суднами. Застосовуйте підходи з урахуванням людського чинника (MGN 520 Deadly Dozen, таксономія SHIELD) для виявлення системних проблем. Посильте контроль для виявлення спрощень або місцевих практик, що підривають дотримання вимог COLREGs, і забезпечте чіткіші рекомендації щодо проактивного використання радіозв’язку (VHF) та управління роботою команди на містку в умовах інтенсивного руху.

Менеджери: Культура безпеки та підготовка мають мати пріоритет над тиском розкладу.
Забезпечте, щоб команди на містку дотримувалися вимог COLREGs навіть за умов обмеженого часу або під час роботи на знайомих маршрутах. Формуйте культуру, де заохочується готовність ставити запитання чи висловлювати сумніви. Наголошуйте, що рішення, ухвалені в інтересах безпеки, отримують підтримку, навіть якщо вони призводять до затримки у графіку.

Моряки: Не припускайте − перевіряйте, повідомляйте та дійте завчасно.
Використовуйте всі наявні засоби (радар, AIS і візуальні спостереження) для підтвердження намірів інших суден. У разі сумнівів уточніть ситуацію через радіозв’язок до того, як вона загостриться. Не розраховуйте на те, що все піде «як завжди». Прогнозуйте розвиток подій, ставте запитання та дійте завчасно, щоб уникнути небезпеки.

M2558 - Неналежна організація передачі лоцмана створює значні ризики для безпеки

Initial Report

Лоцман висловив серйозне занепокоєння щодо невідповідності лоцманського трапа встановленим вимогам безпеки. Під час спроби піднятися на борт лоцман виявив, що трап був установлений з порушенням вимог SOLAS. Зокрема, не було підготовлено кидальний кінець, страхувальний трос було встановлено неправильно, а місце посадки на палубі було загромаджене. Найтривожніше було те, що сам трап був неналежним чином закріплений. Трап прикріпили зовні судна саморобними вузлами й не закріпили до надійних точок на палубі. Натомість члени екіпажу просто стояли і контролювали, щоб трап не зісковзнув.

Коли лоцман висловив зауваження, члени екіпажу відповіли: «Жодних проблем, ми завжди встановлюємо трап саме так». Лоцман наполіг, щоб трап було встановлено заново належним чином. Під час другої спроби піднятися на борт трап зірвався, коли лоцман був на ньому. Під час третьої спроби, що проходила під наглядом старшого помічника капітана, трап було встановлено належним чином, і посадка відбулася безпечно.

Через обставини та обмежений час лоцман не зміг підтвердити наявність рятувальних засобів, зокрема рятувального круга.

CHIRP Comment

Цей звіт підкреслює важливість повного дотримання вимог SOLAS та IMO щодо облаштування лоцманських трапів. Навіть якщо лоцманські трапи використовуються рідко, наприклад, коли капітан має звільнення від лоцманського проведення, екіпаж повинен зберігати належну компетентність і впевненість у правильному встановленні та перевірці лоцманських трапів. Постійне навчання, тривоги та нагляд є необхідними для підтримання цієї компетентності, особливо на суднах, що мають право безлоцманської проводки. Капітани та старші офіцери мають стежити, що весь екіпаж розуміє правильні процедури встановлення трапа та усвідомлює наслідки будь-яких відхилень від вимог безпеки. Найкращий захист від повторення подібних випадків − це проактивна культура безпеки, у якій проблеми обговорюються відкрито й вирішуються без зволікань.

Цей звіт викликає серйозне занепокоєння щодо стану безпеки під час використання лоцманських трапів на цьому судні. Трап було встановлено з порушенням вимог SOLAS і резолюції IMO A.1045(27), що становило серйозну небезпеку для лоцмана. Небезпечні самовільні рішення та відсутність належного розуміння процедур свідчать про недоліки в підготовці, контролі та нагляді за дотриманням вимог. CHIRP звернулися до лоцманської служби, щоб з’ясувати, як могли виникнути та зберігатися такі неналежні практики. Після отримання звіту лоцмана капітан порома оперативно вжив заходів для усунення недоліків, і з того часу інші лоцмани відзначили покращення стану безпеки під час організації передачі лоцмана. Попри позитивну реакцію, CHIRP ставлять під сумнів, як подібні недоліки могли залишатися невиявленими протягом тривалого часу та чи призвели аналогічні випадки, зафіксовані в інших місцях, до ефективних коригувальних дій. Національну морську адміністрацію було поінформовано, однак незрозуміло, чи відбулися подальші дії на рівні управління. CHIRP порушили це питання перед державою прапора та звернулися з проханням поінформувати керівництво компанії про виявлені недоліки. Лоцман заслуговує на повагу за наполегливість і прагнення забезпечити безпечну посадку. Той факт, що капітан і старший помічник, очевидно, знали правильний спосіб встановлення трапа, тоді як палубна команда − ні, свідчить про наявність прогалин у системі підтвердження компетентності. Цей інцидент підкреслює необхідність регулярної підготовки, активного нагляду та перевірки компетентності екіпажу, особливо на суднах, що працюють без лоцманської проводки, де лоцманські трапи використовуються нечасто. Забезпечення повного дотримання стандартів SOLAS і IMO, у поєднанні з відкритою та проактивною культурою безпеки, залишається ключовою умовою запобігання повторним інцидентам і гарантування безпечного підйому лоцманів на борт.

Key Issues relating to this report

Місцеві практики − Відхилення від процедур і спрощення поступово стають нормою. «Ми завжди так робимо» − порушення стало нормою.

Культура − Культура безпеки слабшає, коли керівництво не реагує на відхилення від установлених процедур.

Оповіщення − Ніхто не висловлює зауваження і не ставить під сумнів небезпечні дії. Лише лоцман висловив заперечення; екіпаж цього не зробив.

Комунікація − Комунікація була нечіткою та не забезпечувала замкненого кола обміну інформацією. Реакція була зверхньою: «Усе гаразд, лоцмане».

Недооцінка ризику − Екіпаж припустив, що з ненадійно закріпленим лоцманським трапом нічого не станеться.

Основні висновки

Регулюючі органи: Безпека «на папері» не рятує життя.

Правила, зафіксовані на папері, не мають значення без перевірки. Нагляд має гарантувати, що виконана робота відповідає тому, як передбачено в процедурах.

 Менеджери: Усе, що ви дозволяєте, рано чи пізно стає стандартом.

Небезпечні спрощення з часом перетворюються на звичку. Керівники повинні забезпечувати дотримання стандартів, посилювати підготовку персоналу та формувати культуру, у якій дотримання вимог є нормою.

 Моряки: Те, як ви дієте сьогодні, визначає вашу безпеку завтра.

Байдужість убиває. Знайте процедури, висловлюйте зауваження та ніколи не приймайте небезпечні практики як «так у нас заведено».

M2615 - Зіткнення між безекіпажним судном (USV) та судном для перевезення екіпажу (CTV)

Initial Report

Безекіпажне надводне судно (USV) виконувало роботи поблизу вітрової електростанції, коли зіткнулося із судном для перевезення екіпажу (CTV).  CTV рухалося проти яскравого відблиску сонця на воді й не помітило безекіпажне судно (USV).

USV швидко затонуло. CTV зазнало пошкоджень, але змогло дістатися до найближчого порту, де на капітана чекали представники влади. Пізніше судно вирушило до іншого порту, щоб пройти масштабний ремонт. Про зіткнення було офіційно повідомлено.

CHIRP Comment

USV усе ще перебувають на етапі становлення, проте їхнє впровадження відбувається надзвичайно швидкими темпами. Швидкість цих змін породжує нові ризики, і регулюючі органи мають діяти на випередження, щоб ефективно їм протидіяти. Водночас менеджери та моряки повинні бути поінформованими про технологічні інновації та уважно стежити за змінами в процедурах.

Цей звіт підкреслює ключову проблему експлуатації малих суден − підтримання ефективного спостереження та ситуаційної обізнаності в умовах яскравого сонячного світла й відблисків на поверхні моря. Сонячні відблиски на воді можуть суттєво знижувати видимість і контрастність, ускладнюючи виявлення малих або низькобортних суден. Оцінка ризиків повинна враховувати ці природні обмеження та передбачати посилені процедури візуального спостереження або використання електронних засобів виявлення під час судноплавства. Незалежно від типу судна, усі оператори зобов’язані вести належне спостереження відповідно до вимог COLREGs.

Як і звичайні судна, USV зобов’язані передавати свою позицію та статус через AIS. Під час розгляду цього інциденту CHIRP висловили занепокоєння щодо того, чи здійснювало CTV ще ефективне спостереження за допомогою радара та AIS, окрім візуального контролю. З огляду на сильне засліплення від сонця, одного лише візуального спостереження було недостатньо. За таких умов зниження швидкості (згідно з правилом 6 COLREGs) є необхідним, щоб мати достатньо часу для реагування, щойно буде помічено інше судно.

Хоча правила COLREGs поширюються на всі судна, про присутність USV у районах вітрових електростанцій слід чітко повідомляти доти, доки їхня експлуатація не стане звичною практикою. Попри те, що головною причиною, ймовірно, стали погодні умови, людський фактор і організаційні недоліки також мали свій вплив. Схоже, що команда на містку переважно покладалася на візуальне спостереження, обмежено використовуючи радар та інші системи виявлення.

Регулярні перевірки наявності USV у прибережних районах є критично важливими для забезпечення безпечного судноплавства. Добра обізнаність із районом робіт і часові обмеження під час виконання офшорних операцій з перевезення екіпажів можуть призводити до недооцінки ризиків, пов’язаних із новими небезпеками. Із глобальним поширенням використання USV ґрунтовний перегляд практик спостереження, можливостей виявлення та операційних процедур буде ключовим для зниження ризику зіткнень.

Key Issues relating to this report

Ситуаційна обізнаність − Основною причиною інциденту стало те, що команда на містку не виявила мале судно попереду через сонячне відблискування, що свідчить про втрату ситуаційної обізнаності та недостатнє використання навігаційних приладів для перехресної перевірки.

Оповіщення − Мале, низькобортне судно було важко помітити; воно могло бути малопомітним як на радарі, так і під час візуального спостереження, що обмежувало можливості екіпажу CTV своєчасно його виявити.

 Надмірна впевненість/Недбалість − Звичність роботи в даному районі могла призвести до зниження пильності та нездатності передбачити небезпеку, пов’язану з відблисками або малорозмірними цілями.

Тиск − Офшорні операції з технічного забезпечення зазвичай виконуються в умовах обмеженого часу. Вимоги щодо графіка або продуктивності могли обмежити можливість змінити курс чи швидкість відповідно до умов видимості.

Основні висновки

Регулюючі органи: Судна, що підтримують зв’язок, працюють безпечніше.

Розгляньте запровадження обов’язкових систем відстеження або сповіщення для USV та оновлення операційних інструкцій для районів поблизу офшорних споруд. Збирайте та обмінюйтеся даними про інциденти з метою зниження ризиків у майбутньому.

Менеджери: Плануйте з урахуванням невидимих ризиків, перш ніж вони стануть неминучими.

Оцінка ризиків має враховувати USV, а екіпажі повинні проходити підготовку з виявлення таких суден і запобігання зіткненням. Своєчасне повідомлення про інциденти допомагає зафіксувати отримані уроки та запобігти повторенню подібних випадків.

Моряки: Якщо ви не бачите об’єкт, це не означає, що його немає на вашому шляху.

Низькобортні судна, такі як USV, можуть бути важко помітними, особливо за наявності сонячних відблисків. Будьте максимально уважними та використовуйте всі доступні засоби, зокрема радар та AIS. Будьте готові миттєво реагувати в разі зіткнення.

M2613 - Булінг з боку менеджера компанії: що відбувається з культурою безпеки та лідерства на березі?

Initial Report

«Менеджер судна систематично проявляє агресію, залякує й принижує екіпаж.

Він змушує екіпаж виконувати незаконні дії, зокрема порушувати MARPOL (зливати лляльні води із машинного відділення без використання сепаратора) та робити інші подібні дії. Коли ми сказали, що це протизаконно, він почав кричати та погрожувати звільненням. Ми не хочемо порушувати закон чи правила, але водночас нам потрібно працювати, щоб утримувати свої родини.

Ми звертаємося по вашу допомогу, щоб припинити цькування, залякування та приниження з боку менеджера судна. Ми вже зверталися до берегового представника компанії (DPA), але він намагається замовчати ситуацію й не надає нам допомоги.»

CHIRP Comment

Цей звіт викликає серйозне занепокоєння щодо добробуту екіпажу та дотримання нормативних вимог. Агресія, залякування чи приниження з боку менеджера судна може суттєво впливати на моральний стан екіпажу й ставить під загрозу безпеку на борту. Моряки не повинні відчувати жодного примусу до незаконних дій, зокрема обходити вимоги MARPOL. Якщо внутрішні канали звітування не працюють, важливо знати про інші можливості, зокрема, звернення до органів держави прапора, портового контролю та незалежних організацій із питань безпеки. Дуже важливо фіксувати всі інциденти в деталях. Якщо ситуація вимагає, морякам слід звертатися по допомогу до профспілок, організацій із захисту прав чи юристів. Головний урок полягає в тому, що безпека та дотримання вимог мають бути пріоритетом, а поважне робоче середовище є необхідною умовою для всіх, хто перебуває на борту. CHIRP зв’язалася з керівництвом компанії із запитом на офіційний коментар.

Key Issues relating to this report

Комунікація − Агресивна та залякувальна поведінка менеджера судна перешкоджає відкритій комунікації, змушує екіпаж відчувати небезпеку при поданні зауважень і фактично блокує роботу каналів зворотного зв’язку та звітування.

Тиск − Така ситуація сприяє формуванню «покори, зумовленої страхом», а не поведінки, орієнтованої на безпеку.

Командна робота − Поведінка менеджера створює ворожу атмосферу на борту та підриває довіру в колективі, передусім серед механіків. Ефективне лідерство відсутнє, натомість панує атмосфера залякування.

Основні висновки

На морі не має бути місця страху. Усі рішення мають ґрунтуватися на дотриманні правил, повазі та безпеці.

Регулюючі органи: Негайно реагуйте на випадки переслідування та незаконних дій.

Без належного контролю й можливості безпечно повідомляти про проблеми неможливо гарантувати безпеку на судні.

Менеджери: Лідерство, засноване на залякуванні, ставить під загрозу всіх.

Повага, комунікація та дотримання правил − принципи, що не підлягають обговоренню. Упровадження доброзичливого стилю лідерства на рівні всієї компанії зрештою усуне прояви неефективного та токсичного управління.

Моряки: Будьте поінформовані про доступні варіанти отримання допомоги на випадок, якщо комунікація з вашою компанією ускладнена.